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美声唱法的口形口诀
唱歌时，口形状况很重要。唱歌的口形与说话的口形不尽相同。尤其是美声唱法的口形有其独特之处，可归纳为八字口诀：“横字竖咬，竖字前咬。”横字指闭口音字，如“一”字。发音时，是扁着嘴，但唱歌时口形要竖起来，叫“横字竖咬”。竖字是指开口音字，如“大”字，唱歌时张大口形向前，叫“竖字前咬”。不论横字还是竖字，唱美声时，都尽量口形竖起来唱。这样做才不会唱白声，才不会扁着嘴唱。口腔腔体才会张大空旷。气息往下，向着丹田运气；声音向上，直达头腔。我们可以用“我的祖国”一歌中的第一句歌词“一条大河波浪宽”反复练习“横字竖咬，竖字前咬”的美声唱法。
48个国际音标 28个辅音的发音口型及对比
英语的音标共有48个，分为元音和辅音。元音共20个
包括单元音12个：[i:]、[i]、[e]、[ʌ]、[ə:]、[ə]、[æ]、[a:]、[ɔ:]、[ɔ]、[u:]、[u]
双元音8个：[ei]、[ai]、[ɔi]、[au]、[əu]、[iə]、[ɛə]、[uə]
辅音共28个
包括爆破音6个：[p]、[b]、[t]、[d]、[k]、[g]
摩擦音10个：[f]、 [v]、[θ] 、[f]、[s]、[z]、[ʃ]、[ʒ]、[h]、[r]、[v]
破擦音6个：[ts]、[dz]、[tr]、[dr]、[tf]、[dʒ]
鼻音3个：[m]、[n]、[n]
半元音2个：[w]、[j]
边音1个：[l]
辅 音 （Consonant Sounds）第一组：[p]与、[t]与[d]、[k]与[g]
之所以把这六个音放在一组，是因为它们都是爆破音。
(1)[p]与[b]
发[p]音时，双唇紧闭，在口腔积气，然后快速张口，通过气息发出这个音。
发[b]音时，口形与[p]音一样，只不过这个音是通过口腔发出来的。
(2)[t]与[d]
[t]音是由舌头与上牙齿相撞，通过气息发出声音。
[d]音的口形与[t]音一样，只不过[d]是由口腔发出来的。
(3)[k]与[g]
发[k]音时，将舌头平等于上下齿之间，不要接触上下颚，也不要碰到牙齿，通过气息发出声音。
[g]音的口形与[k]音一样，只不过[g]是由口腔发出来的。
第二组：[f]与[v]
发[f]音时，用上牙齿接触下唇，通过气息发出声音。
[v]音的口形与[f]音一样，只不过[v]是由口腔发出来的。
第三组：[s]与[z]、[p]与[t]
这四个音对初学者来说可能会有些困难，他们很容易就会把前两个与后两个混淆起来，因为它们的发音听起来有点相似。现在，你得仔细区分它们之间的差异了。
[s]和[z]都是平舌音，发[s]音时，用舌头接触下齿齿龈，通过气息发出声音。[z]音的口形与[s]音一样，不同的是，[z]音是通过口腔发出的。
发[p]和[t]这两个音时，最关键的是要把舌头稍稍伸出，并用上下齿轻咬舌头，然后发音。它们的区别是，[p]音是由气息发出来的，而[t]则通过喉咙发出。练习这两个音时，学习者可以夸张一点，长长地伸出舌头，并用上下齿咬住舌头，试着发这两个音。
第四组：[r]与[l]
很多地方的人都发不好这两个音，尤其是[r]。你发准了吗？
发[r]音时，口稍微张开，舌前部上卷（但不能碰到口腔的上部），舌后部放松，然后发音。注意，发这个音时，一定要卷舌。
发[l]音时，将舌头放到上牙龈上，再向下轻拨，发音。
第五组：[h]与[w]
发[h]音时，只要稍微张开嘴巴，通过气息向外呵气，就可以发出来了。
发[w]音的口形与[h]音稍有不同，要嘴巴稍张，双唇向外翻，然后用口腔发出声音。
第六组：[∫]、[v]与[j]
发[∫]和[v]这两个音时，要把嘴噘成方形。发[∫]音时，在噘嘴、上下齿稍稍张开的前提下，只要吹气就可以发出这个音了。请注意，舌头造成不要接触上下齿或者上下颚。
[v]音的口形与[∫]音一样，只不过[v]音是通过口腔发出来的。
发[j]音时，不要跟[v]音混淆起来。发这个音时，嘴巴稍张，发出汉字“也”的声音。
第七组：[ts]与[dz]
发[ts]音时，嘴巴稍张，用舌头抵住下牙齿齿根，发出汉语拼音“ci”的声音就可以了。
发[dz]音的口形与[ts]音一样，只要发出汉语拼音里的“zi”就行了。
第八组：[tr]与[dr]
发这两个音时，嘴巴稍张，嘴唇向外翻，舌尖抵上齿龈后部，然后发音。
第九组：[t∫]与[dʒ]
发这两个音时，嘴巴稍张，并往两边拉，而不是往外翻，就是它们与[tr]和[dr]之间的区别。
第十组：[m]、[n]与[ŋ]
这三个音都是鼻音，初学者常常发不好。因此，要特别注意它们的发音方法。
发[m]音时，双唇自然合闭，通过鼻前部发音。
[n]有两种发音，一种是模糊音，一种是清晰音。发模糊音时，口微张，用鼻子发出“嗯”的音，这个音的发音方法与汉语中的前鼻音相似。发清晰音时，嘴巴稍张，舌尖用力抵住下牙齿齿要，然后发音。
发[ŋ]音时，双唇合闭，通过鼻子后部发出“嗯”的声音，发音方法与汉语中的后鼻音相似。
所有的元音和辅音都讲完了，你是不是觉得自己已经在取得进步了？就是按照这种方法，慢速、大声地朗读每一个单词、每一个句子，直到能够准确、自然地读出来为止。掌握了这些最基本的以后，我们将进入音标拼读的学习。
血液系统疾病的肝脏表现
本文来源：中华肝脏病杂志, 2022,30(4) : 347-351.
本文作者：单姗 赵新颜 贾继东
血液系统疾病常累及肝脏，并导致黄疸、肝脾肿大、肝占位、门静脉或肝静脉血栓形成等，严重者可导致肝衰竭。肝脏生化学指标异常包括转氨酶升高、胆红素升高、球蛋白特别是免疫球蛋白升高等。本文将简要总结血液系统疾病累及肝脏的常见临床特征，以期对提高此类疾病的认识和诊疗水平有所帮助。
一、以黄疸（非结合型胆红素增高为主）
为主要表现的血液疾病
溶血可主要发生在血管内（红细胞在血管中破坏，多为急性溶血）或血管外（红细胞在单核-巨噬细胞系统中破坏，多为慢性溶血）。红细胞破坏导致非结合型胆红素增多，一旦超过肝细胞摄取、结合与排泌功能，即可引起溶血性黄疸。急性溶血时，还可有发热、寒战、头痛、黄疸和血红蛋白尿。慢性溶血，可伴有贫血、脾大，约半数患者可出现胆色素性结石。
溶血的主要病因包括：IgG抗体（温型）介导的自身免疫性溶血（原发性自身免疫性溶血，与其他自身免疫性疾病、免疫缺陷、淋巴增殖性疾病及实体瘤相关的溶血，以及药物诱导的溶血等），IgM抗体（冷型）介导的自身免疫性溶血（冷凝集素病，以及肺炎支原体或EB病毒感染后），遗传性红细胞膜异常（如球形、椭圆形、棘形或口形红细胞增多症等），获得性红细胞膜异常[如阵发性睡眠型血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）和毛细胞性贫血等]，血红蛋白异常（地中海贫血、镰状红细胞贫血等），红细胞酶的异常（葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏等），微血管病性溶血（弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、妊娠HELLP综合征等），以及某些病原体感染（疟疾、巴贝虫病及巴尔通体感染）。
溶血性疾病导致黄疸的特点明显，即非结合型胆红素升高，伴外周血网织红细胞升高和乳酸脱氢酶升高，多不伴丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）或γ-谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transpeptidase，GGT）异常。
以上各种疾病的诊断需要结合病史、体征、外周血细胞形态、骨髓细胞学及组织学检查，以及有针对的酶学、免疫学及病原学检查，必要时进行流式细胞术及基因检测。
溶血性疾病需要与以非结合型胆红素升高为主的先天性非溶血性黄疸相鉴别（Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征），其特点是非结合型胆红素增高，无贫血表现、不伴网织红细胞增高、无红细胞形态及功能异常。另外，暴发性Wilson病患者常出现Coombs试验阴性的溶血性贫血，其肝脏生化学特点是天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）∶ALT＞2.2，总胆红素（total bilirubin，TBil）∶ALP＞4，伴有凝血酶原时间明显延长。
二、以单克隆性高免疫球蛋白血症
为主要表现的血液系统疾病
在临床上，血清球蛋白增高多因免疫球蛋白增高所致。多克隆性免疫球蛋白升高主要见于自身免疫性肝病等，而单克隆性免疫球蛋白增高，主要见于以下血液系统疾病。
1.多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）：MM是一种来自生发中心的克隆性B细胞疾病，导致单克隆性免疫球蛋白异常增高，并出现高钙血症、贫血、骨痛和肾脏损害等一系列异常表现。血清蛋白电泳可见M蛋白，血、尿中可见游离轻链异常增高，免疫固定电泳可见异常的单克隆免疫球蛋白；骨髓中可见大量异常增殖的浆细胞；影像学检查可见明显骨质破坏呈穿凿样。约58%的MM患者在病程中可出现肝脾肿大，并伴有腹水、门静脉高压等表现。
2.华氏巨球蛋白血症（Waldenstrom macroglobulinemia，WM）和B细胞淋巴瘤：WM是一种少见的以血清中出现单克隆IgM为主要特征的惰性淋巴细胞肿瘤，其发病率较低，临床表现有高度异质性。部分B细胞淋巴瘤患者也会出现异常增高的单克隆性球蛋白血症。肿瘤细胞累及肝脾等脏器，会导致肝脾肿大；本病的确诊需要通过免疫组织化学染色或流式细胞术检测，或包括MYD88 L265P在内的基因突变检测。
3.原发系统性轻链型淀粉样变性：淀粉样变性是由于淀粉样蛋白沉积所导致的组织和器官损伤，可累及肾脏、心脏、肝脏、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体、血管等多种器官和组织。累及肝脏时，可有肝脏体积增大、ALP升高，病理检查可见刚果红染色阳性的淀粉样物质呈线样沉积于窦周隙，导致肝细胞萎缩及窦性门静脉高压，少数沉积于汇管区及血管壁内。分为原发系统性轻链型淀粉样变性和继发淀粉样变性，前者可见血清免疫球蛋白升高，免疫电泳可见M条带，累及肝脏时免疫组织化学染色可见λ或κ轻链染色阳性。
三、以肝脾肿大（浸润性）
为主要表现的血液系统疾病
1.淋巴细胞白血病：在急性淋巴细胞白血病，肿瘤细胞常浸润肝脏并引起肝脏肿大和肝功能异常，但临床上通常无相关症状或症状轻微。有研究显示，95%以上的急性淋巴细胞白血病患者有肝脏浸润，且肿瘤细胞浸润多局限于汇管区。大量白血病细胞浸润肝脏时，可导致急性肝衰竭。在慢性淋巴细胞白血病，可出现全身淋巴结肿大、肝脾肿大和骨髓衰竭，晚期可有肝脏功能明显受损。
2.淋巴瘤：淋巴瘤是一类起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，可发生在身体的任何部位。其临床表现多样，主要包括无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，可伴发热、盗汗及消瘦等全身表现。
淋巴瘤引起的继发性肝脏受累较为常见，可发生于约50%的非霍奇金淋巴瘤和20%的霍奇金淋巴瘤患者。临床表现为淋巴结肿大、肝大、转氨酶和ALP中度升高。约90%肝脏的淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤。肝脾T细胞淋巴瘤是一种特殊的侵袭性外周T细胞淋巴瘤，淋巴结肿大主要见于脾门周围，伴有三系细胞减少。
原发性肝淋巴瘤是指局限于肝脏和肝周淋巴结的淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例小于1%。患者常有ALP、胆红素和乳酸脱氢酶升高，影像学上多表现为孤立性肿块。本病需要肝活检及免疫组织化学染色来明确诊断。
3.噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）：HLH是一种以巨噬细胞和细胞毒性T细胞过度激活为特征的炎症性疾病，严重者可危及生命。HLH可见于各年龄组人群，不仅发生在遗传易感性免疫缺陷患者，也越来越多地见于自身免疫性疾病、严重感染、恶性肿瘤或免疫抑制患者。临床表现为持续发热、黄疸、肝脾肿大，外周血细胞进行性减少，伴有转氨酶升高、凝血酶原活动度下降，最后可发生肝衰竭。比较有特征的实验室检查包括甘油三酯、铁蛋白及可溶性白细胞介素2受体水平升高，纤维蛋白原水平及自然杀伤细胞活性降低。在骨髓、肝脾或者肿大的淋巴结中见到明显噬血现象是诊断本病的重要条件，但确诊需要结合病史、体征、其他实验室检查，以及有针对性的免疫学及相关细胞因子检测。
4.朗格汉斯细胞组织增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：LCH是病因未明的少见炎症性肿瘤疾病，可能与体细胞MAPK/ERK通路基因突变有关。可累及皮肤、骨骼及肝脏等任何器官，肝脏受累时可表现为反复的ALP增高、黄疸、肝大和肝占位。其确诊主要依靠病理学检查，免疫组织化学染色CD1a、S-100和Langerin阳性。
四、以门静脉和肝静脉系统血栓形成
为主要表现的血液系统疾病
易栓症是指由于凝血因子、抗凝蛋白、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素，所导致的高血栓栓塞倾向（主要为静脉血栓栓塞症）。
遗传性易栓症主要包括抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷等）、凝血因子缺陷（活化蛋白C抵抗症、凝血酶原G20210A突变及异常纤维蛋白原血症等）及纤溶蛋白缺陷等。
获得性易栓症包括获得性易栓疾病[抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）和阵发性睡眠性血红蛋白尿症等]、获得性易栓因素（手术、产期制动、高龄及妊娠等）。
易栓症累及肝脏时，主要表现为门静脉系统和/或腔静脉系统血栓，前者包括急性血栓、慢性血栓、门静脉海绵样变性；后者包括布-加综合征。因此，在临床遇到门静脉或肝静脉系统血栓形成的病例，应仔细寻找其潜在病因，在鉴别诊断时应考虑到能够导致易栓症的各种病因。
1.抗磷脂综合征：抗磷脂综合征一种以动静脉血栓形成、习惯性流产以及抗磷脂抗体阳性为主要特征的非炎性自身免疫性疾病。本病累及肝脏时，可引起肝静脉或门静脉血栓形成，表现为布-加综合征、肝窦阻塞综合症（静小脉阻塞病），并导致门静脉高压和肝硬化的表现。
2. MPN：MPN也称慢性骨髓增殖性疾病（myeloproliferative diseases，MPD）是由于体细胞（造血干细胞）基因突变（JAK2-V617F）所导致的定向造血干细胞克隆性、骨髓增殖性疾病，以骨髓过度造血为特征。主要包括慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）及原发性血小板增多症（essential thrombocytosis，ET）等。其突出临床表现为高凝状态，并可有发热、盗汗、乏力及恶液质等全身表现。
CML外周血有白细胞明显升高，ALP降低，血小板增多。患者常有脾大，而肝大较少见。
PMF是克隆性干细胞疾病，以骨髓组织过度纤维化、造血功能衰竭及髓外造血所致肝脾肿大为特征。老年人多见，诊断时多无症状，但可有进行性疲劳、呼吸困难，或因脾大、脾梗死所致的饱腹感。在疾病早期，红细胞和小板计数可正常甚至升高；而在晚期骨髓造血严重受损时，可见全血细胞明显减少。髓外造血可导致90%患者脾大，40%～70%患者肝大，且部分患者在脾切除后出现肝进行性增大。
PV早期以红细胞及全血细胞增多为主，而ET以血小板异常升高为主，部分患者有肝脾肿大。二者均可伴发骨髓纤维化，因骨髓造血组织减少、髓外造血而出现严重肝脾肿大。
3. PNH：PNH是由于体细胞基因突变导致红细胞膜上的锚蛋白（CD55/CD59）缺失或者减低，因而对补体等免疫攻击因素更敏感而发生血管内溶血，因在夜间睡眠时尿液浓缩，故晨起排酱油色尿（血红蛋白尿）更明显。外周血可显示三系细胞特别是红细胞减少、乳酸脱氢酶升高，部分患者出现肾功能不全、顽固性心衰以及静脉血栓形成。PNH血栓形成通常发生在颅内、肝静脉或门静脉。本病的诊断主要依靠流式细胞术发现红细胞缺乏CD55/CD59。
五、引起肝脏过度铁沉积的
血液系统疾病
血色病（hemochromatosis，HC）主要指原发性血色病，是铁代谢相关基因突变所导致的遗传性疾病。由于铁负荷过重而蓄积在肝脏、心脏、胰腺及其他器官，并导致其损伤的全身性疾病。
在白种人群中，HC的主要遗传缺陷是血色病基因（HFE）发生C282Y纯合突变，进而引起食物中铁被过度吸收。而在亚洲人群中，基因突变类型明显不同。铁过载首先累及肝脏，在磁共振成像主要表现为T2加权相上的“黑肝征”，然后累及胰腺、心肌，最后累及关节，因而其临床表现多样。血清铁蛋白明显升高、转铁蛋白饱和度升高、磁共振成像显示肝脏铁过载、肝脏病理显示肝细胞内铁染色阳性，是诊断本病的重要依据；基因诊断对于在确诊病例的亲属中早期发现本病具有重要意义。
继发性血色病主要是由于长期大量输血所致。通常认为输血累计超过10 000 ml即可导致继发性血色病。以无效造血为表现的地中海贫血、骨髓增生异常综合征、铁幼粒细胞性贫血等疾病，也可导致铁过载。
六、以卟啉代谢异常
为主要表现的血液系统疾病
卟啉病是在血红素合成过程中，由于缺乏某种酶而引起的卟啉代谢障碍性疾病，大多呈常染色体显性遗传，但外显度较低，很多人携带变异的基因但不发病。骨髓和肝脏是血红素合成的主要部位，因此卟啉病可分为红细胞性和肝脏性。卟啉病的诊断主要依靠在尿、粪和血中发现卟啉及卟啉前体增加。
1.肝性卟啉病：急性肝卟啉病以急性发作性神经症状为主，又可分为急性间歇性卟啉病、遗传性粪卟啉病、变异性卟啉病和氨基乙酰丙酸脱羧酶卟啉病。其中以急性间歇性卟啉病最常见，由于肝脏中的毒性血红素前体生成过多，而导致急性剧烈腹痛发作及一系列神经精神症状，长期可进展为肝细胞癌、高血压和肾衰竭。遗传性粪卟啉病应注意与同样有卟啉或原卟啉增加的重金属，特别是铅中毒所致的继发性卟啉病相鉴别。
慢性肝卟啉病又可分为迟发型皮肤性卟啉病和肝红细胞生成性卟啉病。迟发型皮肤性卟啉病是最常见的类型，是由于尿卟啉原脱羧酶功能缺陷所致，而铁过载、饮酒、吸烟、丙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染、应用雌激素等是常见诱因。主要表现为暴露部位的皮肤损害，阳光照射后出现2～3 cm的水疱，结痂愈合后色素沉着呈紫褐色。肝组织中常有铁沉积、脂肪变、门静脉和/或小叶炎症和门周纤维化等非特异性改变，肝脏生化学检测常有轻度异常，但有部分患者可进展为肝硬化和肝细胞癌。
2.红细胞性卟啉病：红细胞性卟啉病主要包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病及X-连锁原卟啉病。
先天性红细胞生成性卟啉病是由尿卟啉原Ⅲ合成酶缺陷所致的罕见常染色体隐性遗传病，多在婴儿期发病，少数病例在中老年起病。溶血性贫血常见，可有肝脾肿大。
红细胞生成性原卟啉病和X-连锁原卟啉病是罕见的遗传性光皮肤病，前者是由亚铁螯合酶缺陷所致，而后者是由于红细胞氨基乙酰丙酸合成酶-2突变所致。这两种缺陷都可导致红细胞原卟啉生成增多，并被肝脏和血管内皮摄取。在阳光照射下，原卟啉被激活并产生单线态氧自由基反应，从而导致组织损伤和剧痛。约27%的患者出现血清转氨酶异常，有2%～5%的患者可有明显肝功能异常，出现胆汁淤积，甚至肝衰竭。
总之，血液系统疾病常累及肝脏，导致复杂多样的肝病相关临床表现。当患者出现高非结合型胆红素血症、单克隆性高球蛋白血症、肝脾肿大或肝占位、门静脉或肝静脉系统血栓形成，以及铁过载等临床表现时，需特别警惕潜在的血液系统疾病。
本文编辑：彭智
血液系统疾病的肝脏表现
本文来源：中华肝脏病杂志, 2022,30(4) : 347-351.
本文作者：单姗 赵新颜 贾继东
血液系统疾病常累及肝脏，并导致黄疸、肝脾肿大、肝占位、门静脉或肝静脉血栓形成等，严重者可导致肝衰竭。肝脏生化学指标异常包括转氨酶升高、胆红素升高、球蛋白特别是免疫球蛋白升高等。本文将简要总结血液系统疾病累及肝脏的常见临床特征，以期对提高此类疾病的认识和诊疗水平有所帮助。
一、以黄疸（非结合型胆红素增高为主）
为主要表现的血液疾病
溶血可主要发生在血管内（红细胞在血管中破坏，多为急性溶血）或血管外（红细胞在单核-巨噬细胞系统中破坏，多为慢性溶血）。红细胞破坏导致非结合型胆红素增多，一旦超过肝细胞摄取、结合与排泌功能，即可引起溶血性黄疸。急性溶血时，还可有发热、寒战、头痛、黄疸和血红蛋白尿。慢性溶血，可伴有贫血、脾大，约半数患者可出现胆色素性结石。
溶血的主要病因包括：IgG抗体（温型）介导的自身免疫性溶血（原发性自身免疫性溶血，与其他自身免疫性疾病、免疫缺陷、淋巴增殖性疾病及实体瘤相关的溶血，以及药物诱导的溶血等），IgM抗体（冷型）介导的自身免疫性溶血（冷凝集素病，以及肺炎支原体或EB病毒感染后），遗传性红细胞膜异常（如球形、椭圆形、棘形或口形红细胞增多症等），获得性红细胞膜异常[如阵发性睡眠型血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）和毛细胞性贫血等]，血红蛋白异常（地中海贫血、镰状红细胞贫血等），红细胞酶的异常（葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏等），微血管病性溶血（弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、妊娠HELLP综合征等），以及某些病原体感染（疟疾、巴贝虫病及巴尔通体感染）。
溶血性疾病导致黄疸的特点明显，即非结合型胆红素升高，伴外周血网织红细胞升高和乳酸脱氢酶升高，多不伴丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）或γ-谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transpeptidase，GGT）异常。
以上各种疾病的诊断需要结合病史、体征、外周血细胞形态、骨髓细胞学及组织学检查，以及有针对的酶学、免疫学及病原学检查，必要时进行流式细胞术及基因检测。
溶血性疾病需要与以非结合型胆红素升高为主的先天性非溶血性黄疸相鉴别（Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征），其特点是非结合型胆红素增高，无贫血表现、不伴网织红细胞增高、无红细胞形态及功能异常。另外，暴发性Wilson病患者常出现Coombs试验阴性的溶血性贫血，其肝脏生化学特点是天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）∶ALT＞2.2，总胆红素（total bilirubin，TBil）∶ALP＞4，伴有凝血酶原时间明显延长。
二、以单克隆性高免疫球蛋白血症
为主要表现的血液系统疾病
在临床上，血清球蛋白增高多因免疫球蛋白增高所致。多克隆性免疫球蛋白升高主要见于自身免疫性肝病等，而单克隆性免疫球蛋白增高，主要见于以下血液系统疾病。
1.多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）：MM是一种来自生发中心的克隆性B细胞疾病，导致单克隆性免疫球蛋白异常增高，并出现高钙血症、贫血、骨痛和肾脏损害等一系列异常表现。血清蛋白电泳可见M蛋白，血、尿中可见游离轻链异常增高，免疫固定电泳可见异常的单克隆免疫球蛋白；骨髓中可见大量异常增殖的浆细胞；影像学检查可见明显骨质破坏呈穿凿样。约58%的MM患者在病程中可出现肝脾肿大，并伴有腹水、门静脉高压等表现。
2.华氏巨球蛋白血症（Waldenstrom macroglobulinemia，WM）和B细胞淋巴瘤：WM是一种少见的以血清中出现单克隆IgM为主要特征的惰性淋巴细胞肿瘤，其发病率较低，临床表现有高度异质性。部分B细胞淋巴瘤患者也会出现异常增高的单克隆性球蛋白血症。肿瘤细胞累及肝脾等脏器，会导致肝脾肿大；本病的确诊需要通过免疫组织化学染色或流式细胞术检测，或包括MYD88 L265P在内的基因突变检测。
3.原发系统性轻链型淀粉样变性：淀粉样变性是由于淀粉样蛋白沉积所导致的组织和器官损伤，可累及肾脏、心脏、肝脏、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体、血管等多种器官和组织。累及肝脏时，可有肝脏体积增大、ALP升高，病理检查可见刚果红染色阳性的淀粉样物质呈线样沉积于窦周隙，导致肝细胞萎缩及窦性门静脉高压，少数沉积于汇管区及血管壁内。分为原发系统性轻链型淀粉样变性和继发淀粉样变性，前者可见血清免疫球蛋白升高，免疫电泳可见M条带，累及肝脏时免疫组织化学染色可见λ或κ轻链染色阳性。
三、以肝脾肿大（浸润性）
为主要表现的血液系统疾病
1.淋巴细胞白血病：在急性淋巴细胞白血病，肿瘤细胞常浸润肝脏并引起肝脏肿大和肝功能异常，但临床上通常无相关症状或症状轻微。有研究显示，95%以上的急性淋巴细胞白血病患者有肝脏浸润，且肿瘤细胞浸润多局限于汇管区。大量白血病细胞浸润肝脏时，可导致急性肝衰竭。在慢性淋巴细胞白血病，可出现全身淋巴结肿大、肝脾肿大和骨髓衰竭，晚期可有肝脏功能明显受损。
2.淋巴瘤：淋巴瘤是一类起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，可发生在身体的任何部位。其临床表现多样，主要包括无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，可伴发热、盗汗及消瘦等全身表现。
淋巴瘤引起的继发性肝脏受累较为常见，可发生于约50%的非霍奇金淋巴瘤和20%的霍奇金淋巴瘤患者。临床表现为淋巴结肿大、肝大、转氨酶和ALP中度升高。约90%肝脏的淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤。肝脾T细胞淋巴瘤是一种特殊的侵袭性外周T细胞淋巴瘤，淋巴结肿大主要见于脾门周围，伴有三系细胞减少。
原发性肝淋巴瘤是指局限于肝脏和肝周淋巴结的淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例小于1%。患者常有ALP、胆红素和乳酸脱氢酶升高，影像学上多表现为孤立性肿块。本病需要肝活检及免疫组织化学染色来明确诊断。
3.噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）：HLH是一种以巨噬细胞和细胞毒性T细胞过度激活为特征的炎症性疾病，严重者可危及生命。HLH可见于各年龄组人群，不仅发生在遗传易感性免疫缺陷患者，也越来越多地见于自身免疫性疾病、严重感染、恶性肿瘤或免疫抑制患者。临床表现为持续发热、黄疸、肝脾肿大，外周血细胞进行性减少，伴有转氨酶升高、凝血酶原活动度下降，最后可发生肝衰竭。比较有特征的实验室检查包括甘油三酯、铁蛋白及可溶性白细胞介素2受体水平升高，纤维蛋白原水平及自然杀伤细胞活性降低。在骨髓、肝脾或者肿大的淋巴结中见到明显噬血现象是诊断本病的重要条件，但确诊需要结合病史、体征、其他实验室检查，以及有针对性的免疫学及相关细胞因子检测。
4.朗格汉斯细胞组织增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：LCH是病因未明的少见炎症性肿瘤疾病，可能与体细胞MAPK/ERK通路基因突变有关。可累及皮肤、骨骼及肝脏等任何器官，肝脏受累时可表现为反复的ALP增高、黄疸、肝大和肝占位。其确诊主要依靠病理学检查，免疫组织化学染色CD1a、S-100和Langerin阳性。
四、以门静脉和肝静脉系统血栓形成
为主要表现的血液系统疾病
易栓症是指由于凝血因子、抗凝蛋白、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素，所导致的高血栓栓塞倾向（主要为静脉血栓栓塞症）。
遗传性易栓症主要包括抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷等）、凝血因子缺陷（活化蛋白C抵抗症、凝血酶原G20210A突变及异常纤维蛋白原血症等）及纤溶蛋白缺陷等。
获得性易栓症包括获得性易栓疾病[抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）和阵发性睡眠性血红蛋白尿症等]、获得性易栓因素（手术、产期制动、高龄及妊娠等）。
易栓症累及肝脏时，主要表现为门静脉系统和/或腔静脉系统血栓，前者包括急性血栓、慢性血栓、门静脉海绵样变性；后者包括布-加综合征。因此，在临床遇到门静脉或肝静脉系统血栓形成的病例，应仔细寻找其潜在病因，在鉴别诊断时应考虑到能够导致易栓症的各种病因。
1.抗磷脂综合征：抗磷脂综合征一种以动静脉血栓形成、习惯性流产以及抗磷脂抗体阳性为主要特征的非炎性自身免疫性疾病。本病累及肝脏时，可引起肝静脉或门静脉血栓形成，表现为布-加综合征、肝窦阻塞综合症（静小脉阻塞病），并导致门静脉高压和肝硬化的表现。
2. MPN：MPN也称慢性骨髓增殖性疾病（myeloproliferative diseases，MPD）是由于体细胞（造血干细胞）基因突变（JAK2-V617F）所导致的定向造血干细胞克隆性、骨髓增殖性疾病，以骨髓过度造血为特征。主要包括慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）及原发性血小板增多症（essential thrombocytosis，ET）等。其突出临床表现为高凝状态，并可有发热、盗汗、乏力及恶液质等全身表现。
CML外周血有白细胞明显升高，ALP降低，血小板增多。患者常有脾大，而肝大较少见。
PMF是克隆性干细胞疾病，以骨髓组织过度纤维化、造血功能衰竭及髓外造血所致肝脾肿大为特征。老年人多见，诊断时多无症状，但可有进行性疲劳、呼吸困难，或因脾大、脾梗死所致的饱腹感。在疾病早期，红细胞和小板计数可正常甚至升高；而在晚期骨髓造血严重受损时，可见全血细胞明显减少。髓外造血可导致90%患者脾大，40%～70%患者肝大，且部分患者在脾切除后出现肝进行性增大。
PV早期以红细胞及全血细胞增多为主，而ET以血小板异常升高为主，部分患者有肝脾肿大。二者均可伴发骨髓纤维化，因骨髓造血组织减少、髓外造血而出现严重肝脾肿大。
3. PNH：PNH是由于体细胞基因突变导致红细胞膜上的锚蛋白（CD55/CD59）缺失或者减低，因而对补体等免疫攻击因素更敏感而发生血管内溶血，因在夜间睡眠时尿液浓缩，故晨起排酱油色尿（血红蛋白尿）更明显。外周血可显示三系细胞特别是红细胞减少、乳酸脱氢酶升高，部分患者出现肾功能不全、顽固性心衰以及静脉血栓形成。PNH血栓形成通常发生在颅内、肝静脉或门静脉。本病的诊断主要依靠流式细胞术发现红细胞缺乏CD55/CD59。
五、引起肝脏过度铁沉积的
血液系统疾病
血色病（hemochromatosis，HC）主要指原发性血色病，是铁代谢相关基因突变所导致的遗传性疾病。由于铁负荷过重而蓄积在肝脏、心脏、胰腺及其他器官，并导致其损伤的全身性疾病。
在白种人群中，HC的主要遗传缺陷是血色病基因（HFE）发生C282Y纯合突变，进而引起食物中铁被过度吸收。而在亚洲人群中，基因突变类型明显不同。铁过载首先累及肝脏，在磁共振成像主要表现为T2加权相上的“黑肝征”，然后累及胰腺、心肌，最后累及关节，因而其临床表现多样。血清铁蛋白明显升高、转铁蛋白饱和度升高、磁共振成像显示肝脏铁过载、肝脏病理显示肝细胞内铁染色阳性，是诊断本病的重要依据；基因诊断对于在确诊病例的亲属中早期发现本病具有重要意义。
继发性血色病主要是由于长期大量输血所致。通常认为输血累计超过10 000 ml即可导致继发性血色病。以无效造血为表现的地中海贫血、骨髓增生异常综合征、铁幼粒细胞性贫血等疾病，也可导致铁过载。
六、以卟啉代谢异常
为主要表现的血液系统疾病
卟啉病是在血红素合成过程中，由于缺乏某种酶而引起的卟啉代谢障碍性疾病，大多呈常染色体显性遗传，但外显度较低，很多人携带变异的基因但不发病。骨髓和肝脏是血红素合成的主要部位，因此卟啉病可分为红细胞性和肝脏性。卟啉病的诊断主要依靠在尿、粪和血中发现卟啉及卟啉前体增加。
1.肝性卟啉病：急性肝卟啉病以急性发作性神经症状为主，又可分为急性间歇性卟啉病、遗传性粪卟啉病、变异性卟啉病和氨基乙酰丙酸脱羧酶卟啉病。其中以急性间歇性卟啉病最常见，由于肝脏中的毒性血红素前体生成过多，而导致急性剧烈腹痛发作及一系列神经精神症状，长期可进展为肝细胞癌、高血压和肾衰竭。遗传性粪卟啉病应注意与同样有卟啉或原卟啉增加的重金属，特别是铅中毒所致的继发性卟啉病相鉴别。
慢性肝卟啉病又可分为迟发型皮肤性卟啉病和肝红细胞生成性卟啉病。迟发型皮肤性卟啉病是最常见的类型，是由于尿卟啉原脱羧酶功能缺陷所致，而铁过载、饮酒、吸烟、丙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染、应用雌激素等是常见诱因。主要表现为暴露部位的皮肤损害，阳光照射后出现2～3 cm的水疱，结痂愈合后色素沉着呈紫褐色。肝组织中常有铁沉积、脂肪变、门静脉和/或小叶炎症和门周纤维化等非特异性改变，肝脏生化学检测常有轻度异常，但有部分患者可进展为肝硬化和肝细胞癌。
2.红细胞性卟啉病：红细胞性卟啉病主要包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病及X-连锁原卟啉病。
先天性红细胞生成性卟啉病是由尿卟啉原Ⅲ合成酶缺陷所致的罕见常染色体隐性遗传病，多在婴儿期发病，少数病例在中老年起病。溶血性贫血常见，可有肝脾肿大。
红细胞生成性原卟啉病和X-连锁原卟啉病是罕见的遗传性光皮肤病，前者是由亚铁螯合酶缺陷所致，而后者是由于红细胞氨基乙酰丙酸合成酶-2突变所致。这两种缺陷都可导致红细胞原卟啉生成增多，并被肝脏和血管内皮摄取。在阳光照射下，原卟啉被激活并产生单线态氧自由基反应，从而导致组织损伤和剧痛。约27%的患者出现血清转氨酶异常，有2%～5%的患者可有明显肝功能异常，出现胆汁淤积，甚至肝衰竭。
总之，血液系统疾病常累及肝脏，导致复杂多样的肝病相关临床表现。当患者出现高非结合型胆红素血症、单克隆性高球蛋白血症、肝脾肿大或肝占位、门静脉或肝静脉系统血栓形成，以及铁过载等临床表现时，需特别警惕潜在的血液系统疾病。
本文编辑：彭智
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口 (可 口) 云 (白 云) 全 (不 全) 下 (上 下)
牙 (门 牙) 和 (和 好) 中 (心 中) 去(回 去)
胸怀肝脏、放眼全身——贾继东教授解读血液系统疾病的肝脏表现
编者按
多种血液系统疾病可累及肝脏，并导致复杂多样的临床表现，如高非结合型胆红素血症、单克隆性免疫球蛋白升高、门静脉或肝静脉血栓形成及门静脉高压、肝脾肿大及肝脏铁沉积等临床表现。首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授在第三届“金城肝病论坛”学术会议暨第九届甘肃省中西医结合肝病中心年会暨2023年甘肃省门脉高压联盟年会上，就血液系统疾病的肝脏表现进行了解读及案例分享。《国际肝病》特此报道，供读者学习参考。
胸怀肝脏、放眼全身——贾继东教授解读血液系统疾病的肝脏表现
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一、以非结合型胆红素增高为主的血液系统疾病[1]溶血主要发生在血管内（红细胞在血管中被破坏，多为急性溶血）或血管外（红细胞在单核-巨噬细胞系统中被破坏，多为慢性溶血）。红细胞破坏导致非结合型胆红素增多，一旦超过肝细胞摄取、结合与排泌功能，即可引起溶血性黄疸。急性溶血时，还可有发热、寒战、头痛、黄疸和血红蛋白尿。慢性溶血可伴有贫血、脾大，约半数患者可出现胆色素性结石。
溶血性疾病导致黄疸的特点明显，即非结合型胆红素升高，伴外周血网织红细胞升高和乳酸脱氢酶升高，多不伴丙氨酸转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）或γ-谷氨酰转移酶（GGT）异常。先天性非溶血性高非结合型胆红素血症（Gilbert 综合征和Crigler-Najjar综合征）的特点是非结合型胆红素增高，无肝酶或胆酶升高，无贫血表现、不伴网织红细胞增高、无红细胞形态及功能异常表现。此外，暴发性Wilson病患者常出现 Coombs试验阴性的溶血性贫血，其肝脏生化学特点是天冬氨酸转氨酶（AST）∶ALT＞2.2，总胆红素（TBil）∶ALP＜4，伴有凝血酶原时间明显延长。
溶血的主要病因包括：①IgG抗体（温型）介导的自身免疫性溶血（如原发性自身免疫性溶血，其他自身免疫性疾病、免疫缺陷、淋巴增殖性疾病及实体瘤相关的溶血，以及药物诱导的溶血等），IgM抗体（冷型）介导的自身免疫性溶血（如冷凝激素病，以及肺炎支原体或EB病毒感染后）；②遗传性红细胞膜异常（如球形、椭圆形、棘形或口形红细胞增多症等），获得性红细胞膜异常（如阵发性睡眠型血红蛋白尿、毛细胞性贫血等）；③血红蛋白异常（如地中海贫血、镰状红细胞贫血等）；④红细胞酶的异常（如葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏等）；⑤微血管病性溶血（如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜和妊娠HELLP综合征等）；⑥某些病原体感染（如疟疾、巴贝虫病何巴尔通体感染）。
二、以肝脾肿大和肝占位为突出表现的血液系统疾病以肝脾肿大或肝占位为突出表现的血液系统疾病主要包括淋巴细胞白血病、淋巴瘤、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症 （HLH）和朗格汉斯细胞组织增生症（LCH）等。
急性淋巴细胞白血病中，肿瘤细胞常浸润肝脏并引起肝脏肿大和肝功能异常，但临床上通常无相关症状或症状轻微。在慢性淋巴细胞白血病，可出现全身淋巴结肿大、肝脾肿大和骨髓衰竭，晚期可有肝脏功能明显受损。
淋巴瘤是一类起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，可发生在身体的任何部位。其临床表现多样，主要包括无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，可伴发热、盗汗及消瘦等全身表现。淋巴瘤引起的继发性肝脏受累较为常见，临床表现为淋巴结肿大、肝大、转氨酶和ALP中度升高。
贾继东教授分享了1例37岁女性病例（图1）。该患者检查后发现门静脉及脾静脉迂曲增粗，脾大，脾脏信号欠均匀，肝门区稍大，病理学光镜检查显示部分脾窦扩张，白髓增生，可见多量大小不等结节，在红髓内可见小簇大细胞聚集。结合免疫组化及腹腔镜肝活检诊断为大B细胞淋巴瘤累及肝脏。
图1. 1例大B细胞淋巴瘤累及肝脏病例 （引自讲者幻灯）
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症是一种以巨噬细胞和细胞毒性T细胞过度激活为特征的炎症性疾病，严重者可危及生命。HLH可见于各年龄组人群，不仅发生在遗传易感性免疫缺陷患者，也越来越多地见于自身免疫性疾病、严重感染、恶性肿瘤或免疫抑制患者。临床表现为持续发热、黄疸、肝脾肿大，外周血细胞进行性减少，伴有转氨酶升高、凝血酶原活动度下降，最后可发生肝衰竭。
贾继东教授分享了1例23岁男性病例（图2）。该患者增强CT检查显示肝脾增大，门静脉及脾静脉增宽，肝脏密度稍减低，盆腔积液，结合肝穿刺活检及实验室检查结果诊断为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症。
图2. 1例噬血细胞性淋巴组织细胞增生症病例 （引自讲者幻灯）
朗格汉斯细胞组织增生症是病因未明的少见炎症性肿瘤疾病，可能与体细胞MAPK/ERK通路基因突变有关。该病可累及皮肤、骨骼及肝脏等任何器官，肝脏受累时可表现为反复的ALP增高、黄疸、肝大和肝占位。
一组以单核-巨噬系统中朗格汉斯细胞（属未成熟树突细胞）增殖为特点的疾病显示[2-4]，30%～50%的皮肤出现皮疹、斑丘疹，出血性、湿疹样、脂溢性皮炎样现象，70%～80%骨骼出现异常，包括牙齿松动脱落，中枢神经系统异常，表现为生长发育落后，出现尿崩症，肺部异常出现咳嗽、咯血、呼吸衰竭，弥漫性小叶中心性结节，中上肺部出现大小不一囊泡。
Lee RJ等发现朗格汉斯细胞增多症的肝脏受累患者中10%～18%可出现肝大、肝功能异常和低蛋白血症，1.3%～6%出现胆汁淤积，影像学显示各级胆管出现“串珠样”改变，病理学显示出现硬化性胆管炎、胆管弥漫性炎症、广泛纤维化增厚和胆管狭窄等[5]。
三、以克隆性高免疫球蛋白血症为主要表现的血液系统疾病在临床上，血清球蛋白增高多因免疫球蛋白增高所致。多克隆性免疫球蛋白升高主要见于自身免疫性肝病等，而单克隆性免疫球蛋白增高，主要见于多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（ WM）或/淋巴细胞浆细胞淋巴瘤（LPL）、原发系统性轻链型淀粉样变性（AL）和POEMS综合征（多神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆g球蛋白病及皮肤异常）。POEMS综合征又称骨硬化骨髓瘤、原发性淀粉样变、重链病[1,6]。
多发性骨髓瘤分为有症状和无症状的骨髓瘤，是一种来自生发中心的克隆性B细胞疾病，导致单克隆性免疫球蛋白异常增高，并出现高钙血症、贫血、骨痛和肾脏损害等一系列异常表现，大量MM患者在病程中可出现肝脾肿大，并伴有腹水、门静脉高压等表现[7]。
华氏巨球蛋白血症是一种少见的以血清中出现单克隆IgM为主要特征的惰性淋巴细胞肿瘤，其发病率较低，临床表现有高度异质性，部分B细胞淋巴瘤患者也会出现异常增高的单克隆性球蛋白血症。1例71岁男性患者因腹胀食欲不振2个月入院，临床表现为皮疹，浅表淋巴结肿大，通过相关检查诊断为LPL（图3）。这是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中占所占比例<2%[8-9]。
图3. 1例惰性成熟B细胞淋巴瘤病例 （引自讲者幻灯）
淀粉样变性分为原发系统性轻链型淀粉样变性和继发淀粉样变性，原发系统性轻链型淀粉样变性是由于淀粉样蛋白沉积所导致的组织和器官损伤，可累及肾脏、心脏、肝脏、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体、血管等多种器官和组织，累及肝脏时，可有肝脏体积增大、ALP升高。1例64岁男性患者临床表现为肝大、肝实质密度及强化程度减低，脾稍大及腹腔积液，骨髓涂片及穿刺活检结果显示为原发性系统性淀粉样变性，全身多脏器累及（图4）。
图4. 1例原发性系统性淀粉样变性病例 （引自讲者幻灯）
四、以门静脉和肝静脉系统血栓形成为主要表现的血液系统疾病以门静脉和肝静脉系统血栓形为主要表现的血液疾病主要包括遗传性易栓症和获得性易栓症。遗传性易栓症主要包括抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷等）、凝血因子缺陷（活化蛋白C抵抗症、凝血酶原G20210A突变及异常纤维蛋白原血症等）及纤溶蛋白缺陷等。获得性易栓症包括获得性易栓疾病［抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤（MPN）和阵发性睡眠性血红蛋白尿症等］和获得性易栓因素（手术、产期制动、高龄及妊娠等）。
其中，MPN[1]是定向造血干细胞克隆增殖性疾病，导致某系细胞过多或纤维化、脾大，没有发育异常，诊断需要检测基因突变。主要包括慢性粒细胞白血病（CML）、原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症（PV）和原发性血小板增多症（ET）等。其突出临床表现为高凝状态，并可有发热、盗汗、乏力及恶液质等全身表现。
贾继东教授分享了1例50岁男性病例（图5）。该患者CT检查显示门脉血栓、门静脉海绵样病变、脾大，胃镜显示试管胃底静脉曲张。据肝穿刺活检及骨髓涂片结果诊断为骨髓增殖性肿瘤（原发性血小板增多症）。
图5. 1例骨髓增殖性肿瘤病例 （引自讲者幻灯）
此外，贾继东教授还分享了从北京友谊医院收治的9例MPN合并门静脉高压症患者中观察到的临床特征，包括①肝脏合成功能好：门脉高压与门脉血栓形成、脾肿大、肝内髓外造血等有关，而无肝脏本身受累；②脾大但无脾亢：脾大主要由髓外造血引起，而非脾脏淤血引起脾功能亢进；③门脉血栓：8例有急慢性门静脉血栓，其中1例因急性门脉及肠系膜上静脉血栓首诊；④静脉曲张：2例可见孤立性胃底静脉曲张，1例可见重度GEV，余7例均为中重度GEV。
小 结贾继东教授在总结中指出，临床医生应做到“胸怀肝脏”和“放眼全身”，心中有，眼里才有；知道的，才能看得到。血液系统疾病常累及肝脏，表现形式多样。当患者出现以下特征时，需特别警惕血液系统疾病：高非结合型胆红素血症（网织红细胞升高，无肝酶或胆酶异常）、单克隆性高球蛋白血症（免疫固定电泳可见M条带）、门静脉或肝静脉系统血栓形成（无明显肝实质受损）、肝脾肿大或肝占位（无明显脾亢）、铁过载（CT“白肺”，MRI“黑肝”）和卟啉病（光敏感皮肤损害、发作性腹痛、神经精神症状和尿液遇紫外光变深）。在病史和体检基础上，应进行针对性的生化、细胞、分子、影像和病理学检查。
参考文献：
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