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来源：新乡医学影像
两肺含有空气，因而可与周围组织及器官形成鲜明的自然对比，胸部x线平片为诊断提供了极为有利的条件。由于胸部x线影像是胸腔内、外各种组织和器官重叠的复合影像，同时常常存在解剖变异等因素，因此掌 握正常x线解剖是识别和分析胸部病变的基础。
一、胸廓
正常胸廓由软组织与骨骼组成，两侧对称（如下图）。
（一）软组织 1、胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌起自胸骨柄及锁骨内端，向后上方斜行，止于乳突，在两肺尖内侧形成外缘锐利且较均匀的致密阴影。在胸骨头和锁骨头及锁骨之间形成一个小三角间隙，叫锁骨上窝或胸锁乳突肌间隙。当颈部偏斜时，两侧胸锁乳乳突肌阴影可不对称，勿误为肺尖部病变。锁骨上皮肤皱褶为与锁骨上缘平行的薄层软组织影，其厚度为3～5mm，内侧与胸锁乳突肌阴影相连，略成直角，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。
2、胸大肌起于锁骨的外侧分，胸骨和第1~6肋软骨，肌束行向外上方，至于肱骨大结节嵴。在肌肉发达的男性，于两肺中部的外侧形成扇形均匀致密影，下缘锐利呈斜行曲线，自肺野伸向腋部，与腋前皮肤皱褶相延续。
3、乳房及乳头 女性乳房于两下肺野形成半圆形的密度增高影，其下缘清楚，并向外与腋部皮肤连续，上缘不清，且密度自下而上逐渐变淡以至消失，其位置随年龄的增长而下垂，一般两侧对称。乳头在两下肺野相当于第5前肋间处形成边缘清楚的小圆形致密阴影，乳房越薄，乳头影境界越清晰，其特点亦为左右对称。青春期乳头呈半球状，约在第2~6肋之间。妊娠期乳腺可明显增大，至哺乳期结束后，乳房逐渐缩小，失去弹性而下垂，到老年期，乳房逐渐萎缩。
（二）骨骼 胸廓前有胸骨、锁骨，后有胸椎、肩胛骨，肋骨则围绕其间。
1、肋骨共12对，每根肋骨分为前肋、腋段和后肋三段：同一肋骨前后段的位置不同，一般第6前肋与第10后肋等高。前段扁薄，密度略低，自外上向内下倾斜走行并形成肋弓；后段圆厚，密度略高。呈水平状向外下走行；在无变异的情况下，两侧肋骨的位置及肋间隙的宽度基本对称，故肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。第1~10肋骨前端有肋软骨与胸骨连接，因肋软骨未钙化时不显影，故肋骨前端多呈游离状。25岁以后第1对肋软骨首先钙化，其他肋软骨随年龄增长，自下而上逐条钙化。第一肋骨常常显示不规则钙化区，尤其是中年以后。下部诸类也显示局限性的钙化，即使在成年人也是这样。在女性的软骨钙化常常示不规则的，造成斑点状形态。而在男性钙化可以局限于软骨之上下缘，造成线样阴影。有时下肋部肋软骨的钙化极为广泛，造成下肺野内带不规则的斑点状致密影。肋骨有很多种先天变异（下图），常见的有以下几种： (1)颈肋自第7颈椎处发出，可发生于一侧或两侧，较第1对肋骨小，并往往较直而不呈弧形。有时第1对肋骨发育不完全，形态与颈肋相似，但根据第7颈椎的两侧横突向下倾斜，而第1胸椎的两贸横突向上倾斜的特征，可协助判断肋骨的起源：
(2)叉状肋为最常见的肋骨变异。多发生在第3、4肋骨，表现为肋骨前端呈叉状，亦可同时伴有增宽或缩短变形；或一支膨大另一支短小；或在肋骨上仅见一骨性突起；或在分叉的前端呈环状畸形。
(3)肋骨联合常见于第5、6肋骨后段近脊柱旁，相邻肋骨间有骨性联（又称骨桥），肋间隙变窄。
(4)肋骨缺如或发育不全。
在常规前位x胸片上，肋骨特别是其后部非常分明，第一肋骨的前端宽大恰好位于锁骨水平之下，由此可以识别，也可以借助和他构成关节的第一胸椎至关系来识别。第一胸椎和第七颈椎的鉴别可由他们的横突方向来判断，前者横突下上，向外倾斜，而后者横突指向下外方。这种鉴别对于有颈肋者颇有价值，因为有时颈肋很长与第一肋骨极为相似。
2、肩胛骨在标准后前位胸片上，应投影于肺野之外，如两肩向前旋转不够或于前后位，尤其是卧位投照时，胛骨影可呈带状重叠于中上肺野的外侧部。
3、锁骨 在标准后前位胸片上，两侧锁骨内端亏蝇骨柄形成胸锁关节，该关节到中线的距离应相等：两侧锁骨外端与肩峰形成肩锁关节。
4、胸骨 在标准后前位胸片上，大部分胸骨与纵隔阴影重叠，仅胸骨柄两侧外上缘可突出于纵隔影之外，投照位置略有偏斜时尤为常见，其在侧位和斜位片上可全貌显示。
5、胸椎在标准后前位胸片上，胸椎位于纵隔阴影内，透过气管影可清晰显示第1～4胸椎，而心脏后方的胸椎仅隐约可见。
二、胸 膜 胸膜为菲薄的浆液膜，分壁层和脏层。壁胸膜贴附于胸壁内、膈上和纵隔的两侧面，按其所在部位分别命名为肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。脏胸膜包绕于肺的表面，并深入肺叶之间，形成叶间裂。叶间裂包括两层脏胸膜，分别包绕于相邻两个肺叶的表面，称叶间胸膜。右肺有两个叶间裂，即斜裂和横裂（水平裂），左肺只有一个叶间裂，即斜裂。壁胸膜和脏胸膜之间有潜在的密闭腔隙称胸膜腔，胸膜腔内为负压，使肺呈膨胀状态；胸膜腔内有少量浆液，在呼吸时起滑润作用，该体液是由壁胸膜分泌，脏胸膜吸收，经常保持一定数量，仔细观察，正常人也能见到。
某些正常人可发生叶间裂不分、分裂不全或出现多余叶间裂等变异情况，因而叶间胸膜也发生相应的变化（参阅肺副叶）。
由于胸膜极为菲薄，x线检查时一般不能看到，只有在胸膜转折处，且x线与其走行方向平行时，才能在x线片上显示。以下几处正常胸膜可以显影： （一）肺尖部胸膜转折（第1、2肋骨伴随阴影）在正位胸片上，于肺尖部沿第1、2肋骨的下缘可见1～2mm宽的线条状阴影，边缘光滑，称为伴随阴影。
系胸膜在肺尖部的转折处以及胸膜外的一些组织的投影。
（二）叶间胸膜转折（叶间裂） 1、斜裂 一般在正位片上不能显示．在侧位片上表现为自后上斜向前下的线条状阴影：右德斜裂的后端起始于第4、5胸椎水平，斜向前下方走行，止于膈面距前缘2～3cm处，与膈顶部的水平面约成50°角；左侧斜裂后端起始点较右侧稍高，在第3～4后肋端水平，因而其倾斜度也较右饲稍大，前下端达肺的前下角处，与膈顶水平面约成60°角。叶间胸膜面通常略有弯曲，斜裂上半部稍斜向外，下半部稍斜向内，故在侧位片上可成s形。 2、横裂又称水平裂，约70%的人正、撼位胸片均可显影。在正位片上表现为右中肺野横行细线状阴影，从第6肋腋部水平自外向内延伸．并止于肺门外lcm处。可向上或向下倾斜10：左右或略成曲线；在侧位片上，横裂起白斜裂中部，向前呈水平方向走行达前胸壁。其位置的改变可作为判断肺体积变化的标志(如上图)。 某些正常人可发生叶间裂不分、分裂不全或出现多余叶间裂等变异情况，因而叶间胸膜也发生相应的变化（参阅肺副叶）。 三、肺 （一）肺野 纵隔两旁含气的肺在胸片上所显示的透明区域称肺野，其透明度随呼吸而改变，深吸气时肺内含气量增多，透明度增高，呼气时则相反。 为便于指明病变的部位，通常人为地将一侧肺野纵向分为三等分，即内、中、外带。又分别在两侧第2、4肋骨前端下缘划一水平线，将肺野横向分为上、中、下三个肺野。一般将第1肋圈外缘以内部分称为肺尖区，将锁骨以下至第2肋圈外缘以内部分称为锁骨下区，将最下肺靠近膈面的部分称为肺基底部(如上图)。 （二）肺叶 在胸片上不能显示各肺叶的界限，但可通过正侧位胸片上显影的叶间胸膜推断肺叶的解剖范围。右肺分为上、中、下三叶；左肺分为上、下二叶(如上图)。
1、右肺上叶正位胸片上，在横裂以上的肺野大部分属于右肺上叶，仅后方下部和下叶的上部相重叠：右侧位胸片上右肺位于横裂上方、斜裂前方：
2、右肺中叶在正位片上，中叶在横裂以下，内邻右心缘，下接右膈顶，占据心膈角，外缘界限不清，不占据右肋瞒角。右侧位片上中叶在前下部，位于横裂下方和斜裂下部的前方，呈尖朝肺门的三角形。
3、右肺下叶 在正位片上，上部与右上叶重叠，下部与中叶重叠。右下叶上部投影到横裂上方，下缘接触右膈，占据右肋膈角，并与心脏右缘邻接。右侧位片上，右下叶位于斜裂后方，呈尖朝上的犬三角形。
4、左肺上叶 左肺上叶的范围和形状大致相当于右肺上叶和中叶所占据的肺野。
5、左肺下叶左肺下叶相当于右肺下叶所占据的肺野。除上述肺的分叶外，还可有先天变异而出现额外肺叶，称为肺副叶。副叶由肺叶间裂伸入肺叶内所形成。常见有下列4个： （1）奇叶系因奇静脉位置异常所致，发生率约为0.5%。胚胎发育早期，奇静脉跨于右肺尖，在肺曩上发育时，奇静脉应下移至肺尖内侧，最后固定于右侧纵隔内肺根上方。若这种滑移动作受阻，奇静脉即嵌入右肺上叶肺尖部，壁胸膜和脏胸膜也随之陷入，所以奇副裂由四层胸膜所组成，即两壁胸膜和脏胸膜，被奇静脉分隔的右肺上叶内侧部分称为奇叶。后前位胸片上，奇副裂呈细线状影，由右肺尖部向内、下走行至肺门上方，终端呈一倒置的逗点状，是奇静脉断面的垂直投影（如下图）： (2)下副叶（心后叶）系下副裂自膈内侧部向下叶基底部伸入，把内侧基底段分隔成为独立的肺叶所致，发生率为6%～10%。两侧均可发生，以右侧多见。后前位胸片上，下副裂呈细线状影由膈面内侧向上、向肺门方向斜行，其长度随副叶伸入的程度而不同，下副裂的内侧部即为下副叶。
(3)后副叶在下叶背段下缘的后副裂呈水平方向伸人，把背段分隔为单独的肺叶，多见于右侧。其易在侧位胸片上显示，表现为一横行细线状影，与横裂约在同一平面；在后前位胸片上偶尔也能显示。
(4)左中副叶是左横副裂把舌叶与上叶其他部分分隔成为单独的肺叶，相当于右肺中叶。
（三）肺段
每个脯叶由2～5个肺段组成，各有单独的支气管。一般右肺分为10个肺段，左肺分为8个肺段。肺段多呈楔形，尖端指向肺门，基底指向肺的外围(图7-8、7-9)。正常情况下，x线平片不能显示肺段的界限，只有当肺段发生病变（如实变或不张）时，才能从相邻肺段对比下识别出来。
（四）肺小叶 肺段由许多肺小叶组成，其直径为1～2cm。每个肺小叶支气管分出 3～5支终末细支气管，每支终末细支气管支配小叶的一部分称为腺泡（即呼吸小叶），其直径约6mm。终末细支气管在腺泡内继续分出1、2、3级呼吸细支气管，以后再分为筛泡小管、肺泡囊，最后为肺泡，肺泡壁上有肺泡与呼吸支气管之间的通道（lambert孔）和肺泡之间的通道(kohn孔)。从呼吸性细支气管开始至肺泡．属于肺换气部分，其近侧的支气管都属于通气部分。（如下图） 小叶肺动脉伴随其进入肺小叶，小叶周围有疏松的结缔组织与其他小叶分隔，称为小叶间隔，其中有小叶肺静脉和淋巴管。正常胸片上。不能显示肺小叶和腺泡的轮廓。单个腺泡的直径4～7mm，当一个腺泡充满造影剂、渗出液、漏出液或肉芽组织等后，其在胸片上表现为类圆形结节状致密影，其形态如花瓣状，称为“腺泡结节”，是x线片土能识别的最小肺实质单位，因而可视其为肺实质的基本解剖单位。
（五）肺实质与肺间质 肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括缔泡与肺泡壁；肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。
（六）肺门 x线肺门指肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及肺静脉构成。
1、正位肺门影后前位胸片上，肺门位于两肺中野内带第2～4前肋间处，通常左侧肺门比右侧高1～2cm，两肺门的大小和密度大致相等。
(1)右肺门可分为上、下两部。上部约占113，由上肺静脉、上肺动脉及下肺动脉后回归支构成。上肺静脉下后干构成右上肺门的外缘；右肺门下部 约占213，由右下肺动脉干构成，其正常宽度不超过15mm，沿中间段支气管外缘平行向外下走行。右肺门上、下部相交形成一钝的夹角，称肺门角，正常该角顶清晰。
(2)左肺门亦分为上、下两部。上部由左肺动脉及其分支、左上叶支气管和左上肺静脉及其分支构成；下部由左下肺动脉及其分支构成，常被心影所遮盖(如下图)。
2、侧位肺门 侧位胸片上，两饲肺门阴影大部分重叠，若以侧位气管轴线为界，右肺门略信其前下，左肺门大部分在其后上。侧位肺门影前缘为右上肺静脉干形成的椭圆形阴影，前后径为2cm左右；中间纵行透亮区为气管及气管分叉，其内圆形透亮影表示支气管开口，右侧在上，左侧居下；后上缘为左肺动脉弓，下缘由两下肺动脉构成下行的树枝状影。因此，侧位肺门影似一尾巴拖长的“逗号”(如上右图)：
（七）肺纹理 肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影，它主要是肺动脉的投影，肺静脉、支气管和淋巴管也参与形成。平片可显示肺纹理的多少，粗细．分布，有无扭曲、变形与移位等。肺纹理由肺门向外围延伸，逐渐变细，至肺野外带渐细小而稀少，距侧胸壁内缘约1cm范围内的肺野基本无肺纹理可见（图下图）。 （八）肺的辩巴引流 肺的淋巴循环非常丰富，肺淋巴管网分为三组．酃胸膜淋巴管网、血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网。肺的淋巴引流分为深浅两层：胸膜淋巴管网，属于浅层，分布于胸膜内，在胸膜中再汇集成几支主要淋巴管，引流人支气管肺淋巴结（即肺门淋巴结）；血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网属于深层，首先在肺泡管周围形成淋巴管丛，并汇集成几支淋巴管，这几支淋巴管包绕于支气管、肺动脉和肺静脉的外周，最后引流至支气管肺淋巴结。深浅两层淋巴管之间有吻合支。两肺淋巴引流到纵隔淋巴结的分布，有一大致的范围，每侧肺均可分为上、中、下三区，这种分区与肺叶的划分是不一致的(如图)。 四、气管与支气管
在高千伏或常规胸片上，气管和肺门区的主、叶支气管可以显示；肺段以下支气管因与周围含气肺组织缺乏对比，而不能显示。须借助于支气管造影方能显示其分布和腔内状况。
气管起自喉部环状软骨（12~19个，多为14~16个）下缘（相当于第6～7颈椎平面），长10～13cm（男子10.63cm，女子9.8cm），宽1.5～2.0cm（男子2cm，女子1.8cm），在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管，其远端形成隆突角（或气管分叉角），正常该角为60°～85 °（女子略大于男子）。右侧主支气管粗短、陡直，平均长约2. 5cm，与体轴中线的夹角为20°～30°；左侧主支气管细长、倾斜，平均长约5cm（男子较女子稍长），与体轴中线的夹角为40°～55°。由于支气管的形态特点和右肺容积比左肺大，故气管内异物坠入有支气管的机会较多。两侧主支气管分别分出肺叶支气管，继而再分出肺段支气管，并继续逐级分支，直到终末细支气管。
右侧支气管分为上、中、下肺叶支气管及其所属10支肺段支气管。上叶支气管与右主支气管几呈直角向外侧分出，进入上叶后随即分出尖、后、前三支肺段支气管。自上叶开口向下至中叶开口的一段支气管是中间段支气管，无任何分支。自中间支气管下段前壁发出中叶支气管的内、外两支肺段支气管。下叶支气管为中间段支气管的直接延续．宽约1cm，主干甚短，共分为背支、内基底支、前基底支、外基底支和后基底支5支肺段支气管：在正位片上，四基底支自外向内的顺序，依次为前、外、后、内；侧位片上，自前向后依次为前、内、外、后。左侧支气管分为上、下肺叶支气管及其所属8支肺段支气管。左上叶尖后支相当于右上叶的尖支和后支；左下叶前内基底支相当于右下叶的前、内基底支；左侧无中间支气管，相当于右中叶的左上叶舌支直接开口于上叶支气管（如下图）。 五、膈
隔为一薄层肌腱组织，位于胸腔和腹腔之间，分左右两叶，各呈圆顶状，其上、下面分别为胸、腹膜昕覆盖。膈上各肌束之间有三角形裂隙，有数孔道供贯通胸腹腔的结构经过，其三角区和孔道均构吱横瞒的生理薄弱点，是膈疝的好发部位。膈肌的运动是呼吸动作的重要部分，占肺活量的60%。膈吼收缩时，圆顶减小并降低；弛缓时，圆顶抬高。膈的运动幅度在平静呼吸时为1～3cm，深呼吸时为1～5 cm。两膈的活动度大致对称。
在正位胸片上，膈显示为圆顶状阴影，边缘光滑整齐，顶峰靠近中内1／3处。内侧与心脏形成心膈角。外侧与胸壁相交形成肋膈角；在侧位片上，圆顶部靠前，前端与前胸壁形成前肋膈角，后部与后胸壁形成后肋膈角，正常时前、后肋膈角均为锐角，后肋膈角位置最低。右膈顶的位置，一般与第6前肋或第10后肋等高，多数人右膈比左膈高1～2cm，这是因为心脏位置偏于胸腔左侧，故而将左膈压低。膈的位置在正常时可有若干变动：例如儿童膈位置较高，老年人则较低；矮胖型膈位置较高，瘦长型则较低；卧位时膈位置较高，立位时则较低；呼气时膈位置较高，吸气时则较低等。
膈形态的变异有：
①局限性瞒膨出：系蕊部分肌纤维短而薄弱引起张力不匀所致。
②波浪瞒：在深吸气时膈面呈3～4个小弧形隆起影，边缘部相互重叠。这是由于膈个别肌束肥大引起其收缩不均匀所致。
③梯状膈。深吸气时膈面出现数个呈梯状排列、尖端引向外上方的突起影，这是由于附着于各前肋端的膈面被肋骨过度牵引所致(如下图)。 六、纵隔 纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺中间，富上至下、自前至后把胸腔分为左右两半。其上界是胸腔入口，下界为膈。两侧为纵隔胸膜和肺门。其中有心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织。 纵隔的分区对确定纵隔病变的部位和分析病变性贡有重要意义。分区的方法有多种，一般采用九分区法，即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后夏上、中、下共九个区。前纵隔系胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之前的狭长三角形区域，中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门占据的范围，食管前缘为中、后纵隔的分界线，食管以后和胸椎旁沟 l为后纵隔；自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线，其上为上纵隔，其下至肺门下缘的水平线（相当于第4前肋端至第8胸椎下缘的连线）为中纵隔，肺门下缘的水平线以下至膈为下纵隔(如上图)。后前位胸片上，纵隔在两肺之间形成致密阴影，隙气管和主支气管可以分辨外，其余结构间无明显对比，只能看到其与肺部邻接的轮廓。正常时因胸腔两侧压力相等，纵隔阴影居中，呼吸时无左右移动。儿童在2岁以下胸腺生长速度较纵隔快，在后前位胸片上常见一侧或两侧纵隔阴影增宽，边缘锐利，通常自上纵隔开始，向下逐渐增大向肺内凸出，下端成角，使增大的胸腺呈三角形，这是典型表现，遵骑踩影酷似船帆，故亦称“船帆征”，尤以呼气时明显(如下图)。 七、心脏大血管
心脏和大血管在平片上的投影彼此重叠，仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能见到其内部结构和分界。因此，必须用不同的位置投照，才能使各个房室和大血管的边缘显示出来。常用后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位的摄影，分述如下：
（一）后前位 正常心影2/3位于中线左侧，1／3位于右侧，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的纵轴。后前位心脏大血管有左右两缘：心右缘分为两段，上段为升主动脉与上腔静脉的总合影，在幼年和青年人边缘主要为上腔静脉影向上延伸，在老年人常见纡曲延长的升主动脉影突出于上腔静脉边缘之外；心右缘下段为右心房所构成，有时在心瞩角内可见一向外下方倾斜的三角形影，为下腔静脉攻肝静脉影，深吸气时明显。心左缘分为三段，上段为主动脉弓；中段为肺动脉主干，但偶尔可为左稀动脉构成，称肺动脉段或心腰，此段较低平或稍突出：下段由左心室构成，左心室在下方形成心尖。左心室与肺动脉之间有长约10cm的一小段，由左心耳构成，正常时不能与左心室区分。透视下左心室与肺动脉段的搏动方向相反，两者的交点称相反搏动点，该点上下两侧心缘里“翘翘板”样运动，该点位置是衡量左右心室增大的一个重要标志。肥胖人左心膈角常有脂肪垫充填，为密度较低的软组织影。后前位能了解心胸及肺循环概况，正常人心（h1+h2）胸(t)比率不大于0.5（如下图）。 （右前斜位）
标准右前斜位（又称第一斜位）为后前位向左旋转约45。所得影像。心前缘自上而下由主动脉弓曼升主动脉、肺动脉、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端构成。升主动脉前缘平直，弓部则在上方弯向后行；肺动脉段和漏斗部稍为隆起；心尖以上大部分为右心室构成。心前缘与胸壁之间有尖向下的三角形透明区称为心前间隙。心后缘上段为左心房，下段为右心房，两者无清楚分界。心后缘与脊柱之间透明区称心后间隙，食管在心后间隙通过，钡剂充盈时显影。右前斜位主要观察右室流出道及左心房大小（如下图）。 （三）左前斜位 从后前位向右旋转约60。得到左前斜位（又称第二斜位）．此时室间隔与中心x线接近平行。因此．两个心室大致是对称的分为两半，前方一半为右心室．后方一半为左心室。心前缘上段为右心房．下段为右心室，右心房段主要由右心耳构成，房室分界不清。右心房影以上为升主动脉，两者相交成钝角：心后缘可分为上下两段，上段由左心房，下段则由左心室构成。左心室段的弧度较左心房大，两个不同弧度的交接点，可作为两者的分界。通过主动脉窗可兄气管分叉，主支气管和肺动脉，左主支气管下方为左心房影。左前斜位可了解各房室和主动脉情况（如下图）。 （四）左侧位 心影从后上向前下倾斜，心前缘下段为右心室前壁，上段则由右心室漏斗部与肺动脉主干构成，再苣上为升主动脉前壁，直向上走行。这些结构与翦髓壁之间的三角形透亮区称为胸骨后区。心后缘上中段由左心房构成，下段则由左心室构成。心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙，为心后食管前间隙(如下图)。 （五）影响纵隔心血管形态的生理因素 正常心血管的大小和形态受年龄、呼吸相、体位和体型等因素的影响而有差异：新生儿纵隔阴影宽而短，随着年龄增长逐渐趋于狭而长；呼气时纵隔阴影相对地变宽而短，吸气时相对地变狭而长；卧位较立位时宽而短；瘦长型较矮胖型者狭而长(如下图)。
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锁骨“凸起”隐隐作痛，当心这个小关节在作祟
夏季来临，衣衫渐薄，很多人锁骨位置的“凸起”也显现出来。锁骨的“凸起”本没有疼痛的感觉，但活动时，却痛感明显，影响了正常生活，这是怎么回事？近日，北京积水潭医院胸外科谢昊医生就接诊了这样一位患者。
54岁的王阿姨最近感觉自己的前胸越来越痛，小外孙是她从小抱大的，但现在一抱起来前胸就疼得厉害，甚至晚上睡觉时也会隐隐作痛。细心的女儿看出了妈妈身体的不适，赶快挂了号到医院检查。接诊的医生告诉她，疼痛的位置叫胸锁关节，可能是胸锁关节发炎了，建议到北京积水潭医院就诊。
“医生帮我看看，这个位置疼的很难受，而且感觉比左边要高了。”在积水潭医院的胸锁关节炎专病门诊，王阿姨指着凸起的右侧胸锁关节位置说。“您是不是长期用右手干活？”一旁陪同看病的女儿抢先回答说：“我妈闲不住，以前家里做小生意，她起早贪黑的，经常搬东西，拎货，一干就是一天。”“那就是存在慢性的劳损，您别着急，我先给您做个查体。”
谢昊医生让王阿姨摸摸头，又让她把手反过来摸自己的肩胛骨。这两个动作可难坏了王阿姨，胸锁关节部位传来又紧张又疼痛的感觉，不由得皱起了眉头。
后来，经过胸部CT检查，发现王阿姨的胸锁关节“凸起”就是因为出现了骨赘生物。谢昊医生建议，先间断口服非甾体类消炎药，生活中减少上肢活动，继续保持休息，避免负重，尤其是反复的劳作。
胸锁关节具体是哪个部位？
胸锁关节炎分为哪几种类型？
该如何治疗呢？
什么是胸锁关节
胸锁关节是滑膜鞍形关节，是连接上肢与中轴骨的唯一关节。它连接锁骨和胸骨柄并通过肋锁韧带得到稳定。肩锁关节是一个平面滑膜关节，连接肩胛骨的肩峰和锁骨。它从喙峰韧带、喙锁韧带、肩锁上韧带和下韧带处得到稳定。
其固有骨稳定性极小。内侧锁骨的关节面比柄的关节面大得多，关节的行为类似于球窝关节，因为它几乎在每个平面上都是可移动的，包括旋转。当肱骨低于90度时，胸锁关节向后旋转50度，抬高、屈曲和伸展35度。肱骨每抬高10度，胸锁关节相应活动4度。
胸锁关节炎的类型
症状性关节炎累及胸锁关节是相对少见的，可能是创伤、感染、胸肋软骨肥厚、绝经后关节炎、近端锁骨冷凝性骨炎或继发于基础关节病的结果。创伤引起的退行性骨关节炎患者通常有前脱位或后脱位、半脱位或关节周围骨折。有症状的患者通常采用保守措施进行非手术治疗。
胸锁关节骨性关节炎
锁骨胸骨部分的骨肥厚通常是双侧的，并始于韧带结构的骨化，包括锁骨内侧、胸骨和第一肋骨。由于胸锁关节的广泛骨化、骨肥厚和凝固，在一定时间内会限制胸锁关节的活动。由于胸锁关节近融合，患者很少出现症状性肩锁关节继发脱位。
发病年龄为30至50岁，男性多于女性。胸肋锁骨肥厚症被简称为SAPHO综合征，包括与这种疾病相关的常见表现：滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥大和骨髓炎。各种中性粒细胞皮损与该综合征相关，包括掌跖脓疱病、暴发性痤疮以及聚合性和化脓性汗腺炎。仅表现为骨骼病变的患者随着时间的推移常出现其他表现。
绝经后关节炎
顾名思义，它最常见于绝经后妇女。这种情况被认为是继发于胸锁关节的正常机械性退变，尽管它还不完全清楚。它通常症状轻微，通常被描述为一种模糊的、疼痛的不适——当关节受到负荷时，情况会恶化，比如在肩膀上翻滚，穿过中线内收，或者在做拇指朝后的动作时，比如伸手去拿文胸的带子。通常，患者就诊时主要担心的是胸锁关节附近缓慢增大的肿块。影像学表现为锁骨内侧端增大和硬化，伴有相应的胸骨硬化和退行性改变引起的关节半脱位。必须通过计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或胸锁关节的常规断层扫描来排除潜在的恶性肿瘤或软组织病变。这些患者中的大多数采用非手术治疗效果良好，包括非甾体抗炎药，偶尔关节内注射皮质类固醇。
绝经后的女性患者，右胸骨出现扩大的肿块与前肿胀。
感染后退行性关节炎
感染后退行性关节炎的情况也不常见，但往往比绝经后患者的症状更严重。已分离出许多微生物作为病因，包括金黄色葡萄球菌、B群链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和许多其他细菌。大多数感染被认为继发于菌血症合并关节二次播散。易诱发疾病包括静脉吸毒、酗酒、慢性衰弱疾病、继发于HIV的免疫缺陷、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、镰状细胞性贫血和慢性透析。显然，如果不需要通过切除锁骨远端来根除最初的感染过程，那么必须考虑惰性感染可能仍然存在。如果症状持续，则需要切除关节成形术，根据根除感染所需的切除量，是否使用移植物稳定。如果需要额外的稳定，通常允许伤口愈合和感染完全根除之前的移植物重建。
男性患者的左侧胸锁关节周围局部红肿、红斑、压痛。
近端锁骨内侧冷凝性骨炎
锁骨内侧冷凝性骨炎是一种良性且罕见的疾病，其病因很可能是退行性的。通常发生在40岁以上的中年女性。与绝经后关节炎所见的锁骨内侧缓慢增大不同，它表现为肿胀、坚硬、不同程度的压痛性肿胀。常规X片显示锁骨内侧近端硬化和轻微增大，但关节间隙通常被显著保留。此外，关节两侧外周可观察到小的锁骨骨赘，胸骨侧有软骨下硬化。实验室检查结果在正常范围内。同样，通常细微的变化在CT扫描上最能显示出来。更重要的是，CT扫描排除了类似于肿块占位病变的存在，或淋巴恶性肿瘤所见的细微骨髓改变。鉴别诊断包括亚急性感染、胸肋锁骨骨质增生、肿瘤、锁骨内侧缺血性坏死、痛风和骨关节炎。对于疼痛不是严重问题但诊断仍不明确的患者，可首先考虑进行穿刺活检，而不是切除活检。
患者的右胸锁关节有压痛，坚实的梭形肿胀，典型的凝血性骨炎。
同一患者右锁骨近端常规正位x线片，显示增大和硬化，关节间隙保留。
胸锁关节炎的治疗
在明确诊断后，轻症的胸锁关节炎一般保守治疗即可。在困扰患者严重后，经医生评估可以行微创关节镜手术治疗。
供稿丨胸外科 谢昊
编排丨于淼
