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带你了解“768”
环境污染特别是化学物质污染造成的健康危害，一般都是人体通过呼吸道吸入、消化道摄入或皮肤接触含有有毒有害物质的空气、水、土壤、食物等而发生的。
这个过程在医学上称为暴露。 暴露是环境污染造成健康危害的决定因素。
禹城市环保协会创办的“绿马甲”乘坐着“和谐号清洁动车组”，连续倡导环境保护，围绕：“美丽中国我是行动者”为主题的环境公益活动连续进行第768天。
支气管扩张，可能是这些疾病
支气管扩张是引起广泛慢性气道损伤的最终结果。许多病例是后天获得性的，由于误吸、感染或包括结节病、间质性肺炎在内的弥漫肺纤维化引起的。严重的支气管扩张常见于先天性病变，如囊性纤维化、先天免疫缺陷或软骨发育不良等疾病。在这些先天性病变中，反复感染在支气管扩张的进程中发挥重要的作用。
上、中肺为主的支气管扩张
引起上肺野支气管扩张的主要病变包括囊性纤维化，结节病，硅肺和其他尘肺，过敏性支气管肺曲霉病和结核病。专家认为上肺叶的淋巴清扫功能远不及下肺叶，这种发现可能是吸入性疾病和淋巴管周为主的疾病易发于上肺的原因，同时上肺叶肺血流典型的重力性分部及较短的气道路径也是发生的原因。
1囊性纤维化
囊性纤维化是氯离子传输异常的疾病，可以累及肺脏、生殖道和胰腺，是上肺为主支扩最常见的最具有破坏力的先天性疾病；患者中位生存期只有40多年。囊性纤维化基因编码的是一种跨膜调节传导的蛋白，它通过氯离子的跨膜传导来应答式的调节囊性腺苷磷酸盐。这种疾病是常染色体隐性遗传病，在7号染色体上可以发现基因异常。
炎性介质在囊性纤维化的肺实质破坏中发挥重要的作用，气道上皮细胞是白介素-8的来源，而白介素-8是肺内的中性粒细胞的趋化因子，中性粒细胞包含蛋白水解酶，这些酶在宿主防御时释放脱颗粒。然而，在中性粒细胞坏死后，大量的蛋白水解酶泄漏，更多的抗蛋白水解酶抵制消化重要的蛋白质结构，例如弹性蛋白和纤维连接蛋白这样的结构蛋白。结果是形成支气管扩张和支气管软化。
囊性纤维化的经典诊断三要素是异常汗液氯离子检测结果、肺和胰腺疾病表现。很轻微的囊性纤维化直到成年后才能诊断，频繁的治疗肺部感染是支持诊断的依据。
囊性纤维化患者的肺受损后其分泌物的清除受损主要影响上肺，因为增加的呼吸过程提高了双肺下叶的淋巴清扫能力。上肺为主的特征在许多病例中均可见到，但不是所有的病例；弥漫分布也较为常见。正常情况肺体积会增加，这在胸片中可以见到，是囊性纤维化的典型表现，表明空气潴留和小气道病变（图4a，4b）。CT可见大范围的囊状和圆柱状的支气管扩张，支气管管壁及支气管周围的间质明显增厚（图4c，4d），囊性纤维化引起的支气管扩张比其他原因引起的更典型更广泛。整个肺不透明的结节影是支气管或细支气管的粘液嵌塞，树芽结节提示弥漫的细支气管炎，这是囊性纤维化的典型表现。此外，由于阻塞的支气管和细支气管继发空气潴留，所以常常能看到马赛克低灌注。
图4 男性19-26岁期间囊性纤维化。（a）19岁，胸部X线显示肺部的网状磨玻璃影，支气管壁增厚， 轻度上叶支气管扩张，结节样磨玻璃影伴支气管粘液栓塞。（b）5年后胸片显示支气管扩张有进展，线样阴影沿着上叶的中心拓展，可见支气管扩张的轨道征，上叶体积减小，进一步进展，上肺门收缩；由于大面积的空气潴留，肺容积无减少。轴位（c）和冠状位（d）显示，2年后的最小密度投影CT（26岁）显示上叶大范围的囊性和静脉曲张样的支气管扩张，双肺马赛克表现，更低的密度区是指空气潴留，而更高的密度衰减区代表正常肺
2结节病
虽然结节病的影像表现多样，几乎包含了身体的每个系统，肺部病变更常见，90%的结节病患者为胸片异常。典型症状包括咳嗽和呼吸困难，这些患者支气管内膜和肺实质明显受累。许多结节病患者有自愈倾向，但1%-6%的结节病患者死于合并症。
在结节病中，重度支气管扩张常常出现在纤维化终末期，称其为IV期病变，然而，在淋巴结肿大及肺实质的斑片状病变（结节病II期和III期）时主要影像学征象是轻度纤维化。CT可以通过检测中心性支扩发现轻度纤维化（图5a）。结节病引起的纤维化CT所见通常包括叶间裂的移位和变形，支气管变形、团块和支气管血管束的移位，此外，肺结节病主要引起上叶和中叶的受累（68%的患者出现在一个连续层面）。在相同的薄层CT的连续层面中，淋巴管周围的结节普遍存在。上肺野的结节病比结核的病灶看起来更对称，而且还可见明显的淋巴管周围分布，结节聚集在中央淋巴管（支气管血管束旁）和外周淋巴管（间隔和胸膜下）周围（图5b，5d）。结节病中的静脉曲张型支气管扩张可见明显扭曲和不规则的支气管，可能是临近的间质纤维化牵拉和主要气道壁扭曲共同导致的结果。在对称分布的支气管血管束丛的背景下，一个特征性的支气管血管束周围的组织扭曲常常允许质疑诊断；这种形态特征在其他原因引起的支气管扩张中不是很常见。
图5 女性，35岁，结节病。（a）后前位胸片显示上叶为主的网状结节影，以及上叶体积减少导致的双肺门上提。上叶可见轻微轨道征，代表支气管扩张及支气管管壁增厚；双肺门及气管旁淋巴结可见。（b，c）轴位CT显示近肺尖处及肺尖以下（气管隆突上方）中央型对称性上叶支气管扩张，伴支气管血管周围结构扭曲（“支气管聚集”）和磨玻璃影。（d）冠状位最小密度投影显示双肺上叶对称性的柱状及静脉曲张样支气管扩张
3过敏性支气管肺曲霉病
过敏性支气管肺曲霉病是以慢性气道炎症、损伤及重塑为特征，是对支气管内的曲霉菌属反应的结果，患者一般经历反复哮喘发作、黑色痰栓、咯血和或发热、抑郁等系统性症状。过敏性支气管肺曲霉病的诊断标准包括支气管哮喘、烟曲霉变应原速发性皮肤试验阳性、血清免疫球蛋白E水平的升高、肺浸润、中央支气管扩张，、外周血嗜酸性细胞升高、血清内出现曲霉菌抗原。
胸片可见“指套征”，胸部CT可见粘液嵌塞（图6），过敏性支气管肺曲霉病的CT表现包括囊性或静脉曲张样的支气管扩张，结节的树芽征，增厚的支气管管壁，在上叶中心或近中央区为著的空气潴留。在一个连续层面中，中心支气管扩张只是在过敏性支气管肺曲霉病中较为常见，高达44%的患者有此征象.高密度的>70-100HU支气管腔内可见包含铁和锰元素的真菌碎片。
图6 44岁变应性支气管肺曲霉病患者，同时伴有慢性咳嗽及鼻窦炎。（a）轴位CT显示扩张的支气管内充满粘液及液体，右肺上叶可见充气支气管增厚的管壁。（b）同一水平的轴位最大密度投影重建图显示扩张支气管内大量的高密度的粘液嵌塞，具有高铁及锰含量的真菌被视为是其形成的原因。（c）层厚CT容积成像冠状位重建图像显示双肺上叶中央扩张的支气管及高密度的粘液栓
4结核
肺结核在全球范围内有较高的发病率和死亡率，是单一病原体感染致死人数最多的疾病。支气管扩张可发生在原发性肺结核之后，往往伴有其他征象，如肺门淋巴结钙化、肺内钙化结节和双肺上部体积减小。在治疗过或慢性隐匿性结核中，这些征象可以持续数年。但是，在继发性结核中，由于免疫抑制、营养不良或身体虚弱会导致原发病灶变成活动性感染灶。继发性结核常累及上叶，导致空洞形成，也可累及支气管腔内。在免疫功能严重低下的患者中，继发性结核与原发性结核的表现类似。
在结核病中，支气管扩张常为非对称性，以上叶多见，受累的肺叶体积减小（图7）。继发性活动性肺结核和感染后瘢痕形成时均可见到支气管扩张；芽结节和空洞都是活动性感染的征象。结核所致支气管扩张有几种原因，邻近肺组织瘢痕牵拉，支气管分泌物阻塞的情况下咳嗽致管内压增加和肉芽肿所致的直接性气道损伤。此外，在慢性感染中，肺门或气管旁淋巴结增大会导致支气管相对性阻塞，从而导致支气管扩张。重要的是，非典型分枝杆菌感染（如鸟胞内型非结核分枝杆菌）可以表现为上叶空洞和支气管扩张，与结核病的表现类似。
图7 29岁男性肺结核患者，伴体重下降。（a）在诊断脑部肿块时进行的胸片检查可见右肺上叶模糊影。右肺上叶结节状模糊影伴右肺上叶容积减少，模糊的肺纹理说明支气管扩张。（b）同一天CT冠状位创建图像可见右肺上叶容积缩小伴支气管内收，支气管管壁增厚、轻度支气管扩张；树芽征说明结核在同一肺叶内的支气管播散。（c）经过2个月的多药联合抗结核治疗后，CT冠状位重建图像可见右肺上叶不对称的支气管扩张范围扩大，而树芽征的范围缩小
支气管扩张是引起广泛慢性气道损伤的最终结果。许多病例是后天获得性的，由于误吸、感染或包括结节病、间质性肺炎在内的弥漫肺纤维化引起的。
以双肺前部为主的支气管扩张
5非典型分支杆菌感染
鸟型胞内分枝杆菌复合体是最常见的非典型分枝杆菌。体型瘦弱的老年女性是一本病的特征性人群；此外一部分病人可能伴有漏斗胸畸形、胸部脊柱侧凸、二尖瓣脱垂。肺部的鸟型胞内分支杆菌复合体感染还易发生于伴有慢性或其他具有潜在肺结构畸形的老年男性。肺部鸟型胞内分枝杆菌复合体感染的临床表现通常症状轻微，包括慢性咳嗽、咯血、体重下降及乏力。肺部的鸟型胞内分枝杆菌复合体感染很难根除，治疗通常包括至少一年的多种药物联合治疗。
肺部的非结核性分枝杆菌感染，包括那些继发于鸟型胞内分枝杆菌复合体的感染，可以导致支气管扩张。非结核性分枝杆菌感染有几种公认的表现类型。典型的影像表现是与肺结核相似的上叶为主的空洞，然而感染的不典型表现包括轻到中度的柱型支气管扩张及小叶中央型结节，尤其易发于右肺中叶及舌叶。胸片可见前基底为主的小结节、支气管扩张、肺不张及瘢痕形成。然而胸片的表现通常细微、非特异性的(图 8a)。胸部CT对于发现特征性的影像学表现更为敏感，包括支气管扩张、支气管管壁增厚、支气管内粘液嵌塞及散在的树芽征(图 8b)。右肺中叶及左肺舌叶段及亚段的肺不张及瘢痕较为常见。鸟型胞内分枝杆菌复合体感染导致的典型的支气管扩张较肺结核引起的支气管扩张更为对称广泛。
图8 女，80岁，慢性非典型分枝杆菌感染，有慢性咳嗽病史和鸟胞内分枝杆菌复合体感染。（a）后前位胸片可见双肺中下叶分支线状影，伴有斑片状模糊影，双肺中下叶容积缩小。左、右心缘模糊。（b）CT轴位最小密度投影图像可见右肺中叶及舌叶囊状及静脉曲张样支气管扩张及大量树芽征，这是鸟型胞内分枝杆菌复合体慢性感染的典型表现
6急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征的早期渗出阶段通常表现为双肺斑片或弥散磨玻璃样影。随着疾病进一步发展，在持续数天至数周的机化期，通常可见重力性分布的实变及静脉曲张样支气管扩张(图 9a, b)。呼吸道的异常可以随着临床症状的痊愈得到改善甚至恢复，因此支气管扩张的术语可以用在疾病活动期的背景下。然而，许多有急性呼吸窘迫综合症病史的患者会出现持续的支气管扩张，提示疾病已经发展至纤维化和真正的支气管扩张的程度（不可逆性支气管扩张）(图 9c)。
图9 a，b由肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征的70岁女性患者，可见迅速进展的支气管膨大及扩张。（a）发病几天后CT轴位最小密度投影图像可见轻微的柱状支气管扩张。（b）发病5周后经过长期住院治疗及逐渐增高需氧量的机械通气，轴位最小密度投影可见支气管扩张进展，并具有静脉曲张样特点。（c）女，49岁，肺炎和急性呼吸窘迫综合征，在ICU治疗恢复几个月后的CT，可见双肺前部为主的、右肺中叶及左肺舌叶支气管结构的扭曲、变形，这是急性呼吸窘迫综合征后纤维化的典型分布
牵拉性静脉曲张样支气管扩张存在双肺前部分布为主（右肺中叶及左肺舌叶）的特点，伴有相关区域的肺实质的瘢痕形成。可能的机制包括由于急性呼吸窘迫综合症本身导致的肺实质损伤及由于长期机械通气导致的气压伤。在一系列病例研究表明暴露于高流量高浓度吸氧的时间与肺实质在影像学上改变的范围及程度正相关。低垂部分的肺组织被认为由于急性呼吸窘迫综合征中重力性分布的肺实变而免于气压伤。在病情严重的患者中，会出现更广泛的纤维化及支气管扩张，从而导致慢性呼吸衰竭。
下肺为主的支气管扩张
7慢性误吸
吸入胃内容物可引起大、小气道的直接损害，从而导致气道炎症。异物巨细胞和其他免疫细胞聚集并释放自由基，引起支气管壁和支气管周围损伤，这有时会导致肺纤维化。反复误吸的常见原因包括大(食管)裂孔疝诱发患者胃食管反流、引起食管扩张相关疾病（包括硬皮病）及食管动力障碍。患者有复发性支气管黏液溢、支气管痉挛和呼吸困难、特别是就餐时频繁发生的症状应考虑弥漫性吸入性细支气管炎。患者的这些症状提示慢性误吸的诊断，它包括众所周知的口咽吞咽困难、神经系统疾病、老年痴呆症或长期卧床。
在慢性误吸中，两肺低垂的外周区域（相对的）是支气管扩张的主要分布位置（图10A，10B）。当伴有急性或新发误吸时，小叶中心磨玻璃影和树芽结节征改变在低垂部位及其相对的上叶的中央支气管区域比较常见。还有支气管壁增厚、气管或支气管中吸入的成分和食管裂孔疝是其诊断的线索。
图10 女，49岁，慢性吸入性肺炎导致的双肺下叶支气管扩张。（a）轴位CT显示对称性双侧肺下叶支气管扩张和支气管壁增厚。（b）冠状CT最小密度投影显示下叶广泛的支气管扩张，呈柱状改变的形态特征、分布及外观、见于慢性吸入性肺炎
8肺纤维化
普通间质性肺炎常见于50岁以上的患者，男性多于女性。确诊前，其症状通常持续6个月以上，包括进展性的气短和干咳。体格检查能发现肺部细湿啰音，肺功能检查证实限制性的生理改变。间质性肺炎的患者发展为肺癌的风险增加，常常发生在肺下叶。
静脉曲张样的牵引性支气管扩张常常发现于肺纤维化，肺段、亚段及小支气管受累最严重(图11)。较大的支气管可能会出现一定的扩张但没有典型的静脉曲张样的外观改变。在普通间质性肺炎的病例中，肺下叶外周区最易发生纤维化。发现肺基底段为主的蜂窝样改变有助于普通型间质性肺炎的特异性诊断，在这种情况下，活检是不必要的。
图11 男，65岁，普通间质性肺炎、肺纤维化、合并牵引性支气管扩张。（a）轴位CT显示双侧广泛的牵引性支气管扩张及支气管静脉曲张样改变。注意支气管扩张沿肺纤维化走行，牵引性及静脉曲张性支气管分布于蜂窝样及肺结构扭曲的区域。（b）矢状位CT显示典型的梯度样蜂窝改变，成排的厚壁囊性透光区分布在肺下野外周。牵引性支气管扩张沿肺纤维化走行，肺底部比其他部分更严重
非特异性间质性肺炎常见于年轻患者，女性更常见。弥漫性磨玻璃影是非特异性间质性肺炎的主要特征，与病理上细胞性肺炎是同一类型。纤维化可以发生在非特异性间质性肺炎，最常发生在下肺，并可引起牵引性支气管扩张症。下肺支气管扩张比纤维化明显。蜂窝表现提示非特异性间质性肺炎，常见于硬皮病的患者（图12）;间质性纤维化和慢性吸入性炎导致的支气管受牵引可能引起这种类型的支气管扩张。
图12 男，56岁，患有雷诺氏病、硬皮病，非特异性间质性肺炎和牵引性支气管扩张表现。（a）轴位CT显示双下肺广泛的磨玻璃影，柱状及静脉曲张样支气管扩张及支气管壁增厚。（b）CT冠状最小密度投影可以显示支气管扩张严重、气道的间距很近，和肺小叶中央支气管收缩，可见于雷诺氏病
9原发性纤毛运动障碍
原发性纤毛运动障碍，为常染色体隐性遗传病，也被称为纤毛不动综合征，是一种上皮纤毛动力蛋白臂遗传异常。异常动力蛋白臂导致正常纤毛运动所需要的力量产生不足，削弱粘液纤毛清除功能。因此，患者易反复感染、呼吸道损伤及支气管扩张。Kartagener综合征是指内脏转位、慢性鼻窦炎及支气管扩张的临床三联征，属于纤毛运动障碍的其中一种分型。
原发性纤毛运动障碍通常表现为静脉曲张型支气管扩张优先影响下肺，尤其是右肺中叶及舌叶，伴慢性容积减少和肺实变（图13）。继发于纤毛清除功能受损的感染和粘液堵塞，表现为树芽征也常见。Kartagener综合征病例中胸片可查出右位心，也是相关的表现。
图13 男，53岁，Kartagener综合征患者。（a）后前位胸片显示内脏转位伴右心、胃泡位于右上腹部。（b）肺中叶层面轴位CT显示心尖部位于右侧，右肺中叶左肺舌叶支气管囊状扩张。双肺各叶可见较多的成簇状树芽结节，慢性小气道功能障碍和慢性支气管炎纤毛运动障碍的典型特征
10免疫缺陷病
支气管扩张可以继发于先天性或获得性免疫缺陷病。通常普通可变型免疫缺陷症患者可有继发于血清和粘膜抗体保护免疫缺乏的反复的呼吸或者消化系统感染(表现)。这些反复感染导致肺结构损坏，支气管壁增厚（最常见）及气管扩张症（在meta分析中影响高达73%的患者）。这些结果中最多见于中叶，其次是下叶和舌叶 (图14)。X连锁γ丙种球蛋白缺乏血症患者的表现与普通可变型免疫缺陷病类似；但是结果往往不太严重，由于确诊X连锁γ丙种球蛋白缺乏血症的年龄越小，症状越轻，可以进行早期积极治疗感染以防止结构性肺病。
图14 女，38岁，先天性免疫缺陷病，普通可变型免疫缺陷病；儿童期复发性感染史。（a）正位胸片显示分支平行线状影（轨道征），分布中下肺，支气管扩张。（b）轴位CT显示支气管呈囊状扩张，支气管壁增厚伴局部支气管粘液栓塞，马赛克衰减型提示小气道疾病导致的局部空气潴留
虽然免疫缺陷病的支气管扩张症(表现)最初被认为是反复感染的直接结果，它还见于获得性免疫缺陷综合征–相关的呼吸道疾病，支气管扩张可在CT上显示而没有前驱的感染表现；这一发现表明，人类免疫缺陷病毒的肺免疫系统直接受累。免疫缺陷病的支气管扩张(表现)常常与支气管壁增厚、黏液栓塞和/或树芽结节同时发生。
11α1-抗胰蛋白酶缺乏
支气管扩张的另一个不常见原因是α1-抗胰蛋白酶缺乏。α1-抗胰蛋白酶缺乏症被认为与早产儿弥漫性阻塞性肺气肿有关，其次是支气管扩张症。然而，α1-抗胰蛋白酶缺乏使气道弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶失衡，导致慢性气道疾病包括慢性支气管炎及支气管扩张症。α1-抗胰蛋白酶缺乏症患者表现支气管扩张症比之前认为的更常见，并很少在肺气肿表现之前出现。α1-抗胰蛋白酶缺乏导致的支气管扩张，其分布往往与肺气肿改变一致，下肺更严重。
中央型支气管扩张症
12气管支气管巨大症
先天性气管支气管巨大症，又称Mounier-Kuhn症，典型表现为30-40岁的咳嗽和反复感染。气道扩张的原因为气管和主支气管弹性纤维和平滑肌明显萎缩和消失。Mounier-Kuhn症患者的气管直径通常大幅度超过正常直径的上限。
在胸片可见明显扩张的气管和中央支气管(图 15)。CT图此案够显示气管、主支气管、段支气管和亚段支气管近端扩张。气管皱缩表现常见于气管壁变薄和多发憩室。树芽征结节提示细支气管炎，气体潴留也很常见。
图15 （a）女，67岁，气管支气管巨大症患者，前后位胸片显示大的管状透亮区投射在上纵隔中线，提示严重扩张的气管。气管壁不规则的原因为本病气管软骨松弛。（b，c）男，49岁，反复反坐的肺炎和气管只求干巨大症，轴位（b）和冠状位（c）CT显示气管、双侧主支气管、段支气管和亚段支气管严重扩张，表现为混合性的柱状、曲张样和囊状形态改变
13Williams-Campell症
Williams-Campbell症是罕见的中等大小支气管软骨缺如。症状最初出现在儿童时期，包括反复发作的肺炎和其他阻塞性症状，例如：咳嗽和喘息。预后情况与软骨受累的数目有关。
CT上囊性支气管扩张局限在中等大小的亚段支气管，特别是第4-6级支气管(图 16)。气管和支气管近端未受累，管径正常。囊性支气管扩张有时被误认为是肺实质的囊性病变，因为它位于不常见的中等大小支气管分布的位置。支气管壁顺应性过度时，可见继发于气道塌陷的气体潴留。气道塌陷导致进一步的清除减少和持续性的感染、炎症和破坏。
图16 男，50岁，反复发作的肺炎和咳嗽，表现为中度支气管扩张。轴位（a，b）和冠状位重建（c）CT显示囊状支气管扩张局限在中等大小的亚段支气管。注意气管和支气管近端管径正常，符合Williams-Campell症表现。囊状支气管扩张有时被误诊为实质性囊状肺疾病，因其位于不常见的中级支气管分布区
局部支气管扩张症
局部支气管扩张症可以继发于不同的病因，其鉴别诊断包括肿瘤、支气管内异物或感染，例如结核。
14支气管内或周围肿瘤
缓慢生长的支气管内或周围占位，例如类癌能导致一个叶、段或者单个支气管的局部扩张(图 17)。球阀样的慢性阻塞能导致气道损毁和叠加的阻塞后感染。
图17 22岁女性，原发性肺部类癌合并局限性支气管扩张症，表现反复发作的肺炎。（a）轴位CT显示软组织肿块堵塞肺下叶支气管起始部位。（b）冠状位重建最小密度投影法CT显示由于气管内肿瘤导致左肺下叶支气管闭塞，伴随囊状和曲张的左下叶支气管扩张。左侧横膈抬高，纵隔左移，合并严重的左肺下叶容积减小。气管内和/或气管旁缓慢生长的肿瘤可能导致单个叶、段、或者小支气管的扩张，可能原因是球阀机制。短暂堵塞可能导致感染或支气管扩张加重
15Swyer-James症
Swyer-James症表现为感染后闭塞性支气管炎，通常发生于儿童时期。它表现为肺体积减小，透过度增高，通常伴随有弥散性支气管扩张症。年龄较小的感染性细支气管炎的患儿可以完全恢复，也可以遗留纤维化改变，影响肺泡成熟，导致肺泡和肺血管的总量减少。CT图像显示细支气管炎，支气管壁增厚，在缩小的肺中继发于气体潴留和实质破坏的密度减低区增加(图 18)。尽管单侧肺透过度增加通常与Swyer-James症有关，CT常显示单个或多个叶、或者双肺受累，但是，肺组织受累通常是不对称的，单叶或单肺表现显著。
图 18 Swyer-James症，表现为双肺不对称的支气管扩张。（a,b）76岁男性，吸烟史，不同层面轴位CT显示不对称的肺容积缩小，左肺弥散性实质密度衰减区，伴随支气管壁增厚和囊状、柱状、和曲张的支气管扩张症。这些是Swyer-James症的典型表现，不对称的闭塞性细支气管炎通常由于肺发育过程中感染所致
闭塞性细支气管炎
闭塞性支气管炎的临床定义为肺功能测试中气道梗阻，一秒用力呼气量(FEV1)减低大于20%。组织学上与肺移植后长期排斥有关，闭塞性细支气管炎是肺移植或心-肺移植术后患者长期随访中出现的主要并发症，在移植后3年患者中约占56%。急性排斥反应发作的次数和严重程度与闭塞性细支气管炎有关；因此对急性排斥反应的患者进行密切监测和积极治疗至关重要。
闭塞性细支气管炎能显著影响移植后人群的生存率，一项研究报道有闭塞性细支气管炎的移植患者死于终端呼吸衰竭的约占88.8%，而仅移植没有闭塞性细支气管炎患者约为44%。
肺移植后，病人通过呼吸功能测试、支气管镜、支气管活检进行监测，后者可以在早期显示闭塞性支气管炎。
典型CT表现包括支气管扩张、支气管壁增厚和马赛克征，通常表现为基底段为著(图 19)。呼气末图像显示马赛克征。低密度区域代表气体潴留。呼气末可见预期的密度增高及更小的更高密度区。一系列结果表明大于32%的气体潴留在诊断闭塞性细支气管炎的敏感性和特异性为87.5%。另外，小于32%的气体潴留有高阴性预测值。
图19 67岁男性，双肺移植多年后出现闭塞性细支气管炎伴弥散性支气管扩张症。轴位CT显示双肺支气管弥散性扩张和支气管壁增厚，提示严重的闭塞性细支气管炎，也可以在肺功能检查中有严重的堵塞表现，可由经支气管活检证实。肺广泛的密度衰减代表空气潴留
移植物抗宿主疾病中的细支气管炎一直以来认为是与闭塞性细支气管炎有关，在CT上的典型表现为阻塞性改变和伴气体潴留的马赛克征。但是，移植物抗宿主疾病中的支气管扩张症最近也被认为与“不能分类的间质性肺炎”有关，在组织学检查中典型表现为支气管血管周围纤维化，在CT表现为牵拉性支气管扩张、网格状和支气管血管周围磨玻璃影。
文献
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还买国产小型SUV？这款合资SUV最低6万多，入门125匹，配置还丰富
随着中国汽车市场的竞争逐渐进入了白热化状态，厂商之间的竞争品牌从品牌到产品力，再到价格，任何一个细节都可能分出个高低。而在合资品牌内部，很显然，德系日系的整体市场表现更好，以大众为主的普通合资品牌和奔驰、宝马、奥迪三大豪华品牌共同组成了相对强大的合资阵营；日系紧随其后，丰田、本田、日产三大品牌依靠相对强大的可靠性表现，在整体降价幅度不大的情况下，也保持了一个比较优秀的销量表现；法系品牌基本上处在边缘化位置。现在整体情况比较尴尬的就是美系品牌了，长安福特整体低迷，通用旗下两大普通品牌别克、雪佛兰降价幅度很大，也算是取得了一定的销量，但是相比德系和日系，还是比较弱势。
雪佛兰就是这样一个品牌，其实在我们看来，在上汽通用内部，三大品牌的座次，基本上就是凯迪拉克、别克和雪佛兰，雪佛兰相当于是上汽通用的廉价品牌，等同于一汽-大众旗下的捷达品牌，虽然这话说起来比较“残忍”，但是却也是事实。因为雪佛兰的整体产品价格，相比于其他合资品牌，要低上很多，基本介于合资品牌和自主品牌之间。
之前我们也曾试驾过雪佛兰的一款SUV产品—创酷，其实总体来说，对于这款车的印象还不错，而且这款车的起步价不足10万，算是性价比比较高的一款车，当时我们预测这款车的市场前景应该会不错，但是结果却大相径庭。2020年第一季度，这款车的销量仅为486辆，当然我们理解其中有大家众所周知的突发因素影响，但是相比于本田XR-V、缤智的16793辆和15676辆的销量，连零头都算不上，甚至还不如现代ix25的销量水平，这款车一季度还卖了8259辆。要知道，这3款车，可都比创酷还贵不少。
其实分析这款车，乃至整个雪佛兰的市场表现，很大的问题都出在了品牌上，这个东西很“玄”，但是的确会很能左右汽车品牌的销量走势，雪佛兰在国内这些年，几乎没有建立完整、可持续的品牌影响力。所以雪佛兰的产品价格越低，反而越卖不动！
销量持续低迷，对于厂商和经销商而言，也是压力巨大，因为现在的创酷，在价格上已经相当“诱人”了。通过网站查询，我们看到，官方指导价9.99万—13.99万元的创酷，如今最低报价仅为6.49万—10.49万元，也就说优惠幅度高达3.5万，对于10万元级别的车型来说，3.5万元的优惠的确相当大。关键在于，6.49万的报价，基本上就是国内小型SUV的最低售价了，要知道长安CS35 PLUS的优惠后起售价还要6.59万元呢。所以创酷的报价，已经是要比自主品牌同级车还要便宜了。
尽管这款车目前的报价很低，但是却并不意味着它的产品力也很一般，事实上，这款车的整体性价比还是蛮高的。外观内饰方面的东西我们就不用做太多说明，事实上仁者见仁智者见智，大家都有自己的主观判断。在我们看来，这款车的外观相对来说比较敦实，整体运动感比较强。但是内饰层面相比于时下流行的设计，还是有些素，没有那种相对精致和惊艳的感觉，这是它的一个缺点。
创酷的车身尺寸为4270/1791/1602mm，轴距2570mm，算是合资小型SUV的一个基本水平，比本田XR-V略逊一筹，但是考虑到它的价格，其实也不算什么毛病，日常使用也是足够了，当然这个足够前提是定位在一款小型SUV上。
创酷搭载了两款发动机，分别是1.0T、1.3T三缸发动机，其中1.0T最大马力125匹，1.3T最大马力165匹，其中1.0T车型搭载6速手动变速箱和6速手自一体变速箱，1.3T车型搭载CVT变速箱。从动力水平来看，这款车整体的动力还是很不错的，尤其是1.3T车型，有点小钢炮的意思，急加速的时候，也能带来小小的推背感。
创酷搭载前麦弗逊后扭力梁非独立悬挂，这基本上也是国内小型SUV产品的标配了，整体开起来比较紧绷，颇有运动感。但是缺点就是滤振效果比较一般，很多振动都会原封不动的传进车里。
配置方面，雪佛兰就是合资品牌中的自主品牌，所以创酷的配置相当丰富。除了最低配之外，其他车型均搭载8英寸中控屏，支持车联网和手机互联；装配全景天窗、倒车影像、驻车雷达、胎压监测、EBD、ABS等舒适性和安全性配置。而到了1.3T车型上，大多数车型都搭载定速巡航、发动机启停、上坡辅助、远程启动、无钥匙进入/启动、3.5寸液晶仪表盘、OTA升级、LED自动头灯、全车车窗一键升降、自动雨刷、自动空调等等。顶配车型搭载前碰撞预警、主动刹车、车道偏离预警、车道保持等功能。所以整体配置，对于优惠完10万元级的小型SUV而言，还是相当丰富的。
所以其实创酷在整体优惠比较大，甚至比一些自主品牌同级车还要便宜的情况下，整体的产品力优势是能够发挥出来的。价格不高、动力不错、配置丰富的合资小型SUV产品，还是值得很多预算在10万元以下的准车主们考虑一番的。
Linux(1)之文件“776”
‘drwx------’到底啥意思？
‘776’、‘667’、啥意思呢？
如上图所示，在Liunx中显示的最基本的信息，那每一列都是什么意思呢？下面我们就从左到右逐列的分析:
1.第一列是当前文件的类型,包括:
d --- directory 文件夹;
l --- 链接文件；该类文件后面会有一个箭头，指向原地址。所以该类类似于windows中的快捷方式的文件；
s --- 套接字文件类型；以.sock结尾的文件；
b --- 这类是系统存储数据用的块设备文件；
c --- 这类是串行接口设备文件；比如：键盘、鼠标等链接的文件；
- --- 普通文件类型。比如:.log、.gz、.sh等文件都会是-普通类型文件；
最常见的就是 d、- 这两种类型；
2.第二、三、四列
这三列为一组。这一组代表文件所有者拥有的权限；权限分为：
r --- 可读权限；针对文件有读取文件内容的权限，针对目录有浏览目录的权限；
w --- 可写权限；针对文件有修改、删除、新增文件内容的权限，针对目录有新建、删除、修改、移动目录内文件的权限；
x --- 可执行权限；针对文件有执行当前文件的权限，针对目录有进入该目录的权限；
(后面的缩写意义一样)
拥有那个权限就显示相应的字母，否则显示 - ;
3.第五、六、七列
这三列为一组；这一组代表的是文件所有组对当前文件夹或者文件拥有的权限。也就是所有者所属的用户组；同样是分为r、w、x；
4.第八、九、十列
这三列为一组；代表的是其他用户对当前文件夹或者文件拥有的权限；同样是分为r、w、x；
第十一列：表示当前文件中的\"链接数\"。如果当前文件夹是目录则表示：当前目录中包含其他目录的个数，但是得+2；
解释一下为什么+2：
在Liunx中，我们最最常用的命令就是cd,而且后面常常就是：'..',表示跳转到上一级目录；而每个目录中都有.和..；可是使用 ls -al 命令查看，平常使用的ll命令，不会显示隐藏的.和..目录的；
所以目录的链接数需要+2;其他非目录的链接数都是1；
5.第十二列：表示当前文件的所有者；
6.第十三列：表示当前文件的所有组；
7.第十四列：表示当前文件的大小；
8.从十五到最后就是当前文件的创建时间或者最近的更新时间，但是格式是美式的(xx月 xx日 时:分)；
上面提到文件的权限分为：r、w、x;而且从第2列到第10列，分为三组，每3列一组。那在管理者在使用chmod命令改变 文件所有着权限、文件所有组权限、其他用户权限时，可以直接使用相应的字母，但还可以使用八进制数字表示：
r --- 4
w --- 2
x --- 1
那么就会有：
rwx --- 7
rx- --- 6
r-x --- 5
r-- --- 4
-wx --- 3
-w- --- 2
--x --- 1
--- --- 0
比如说：776对应：drwxrwxrw-以此类推；这就是常常看到的大神用的数字操作权限的意思。
liunx基于文件的权限管理非常强大。
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统编五年级上册第21课《古诗词三首》重点知识点
知识点（转载请备注来源）
一、我会写组词
sūn：孙（孙子、孙女、外孙）
bó：泊（停泊、泊船、飘泊无定）
chóu：愁（忧愁、发愁、愁眉不展）
sì：寺（寺庙、寺院、少林寺）
yú：榆（榆关、榆树、榆荚）
pàn：畔（河畔、池畔、耳畔）
二、我会认组词
更：gēng（打更、五更、三更半夜）
聒：guō（聒耳、聒噪、聒碎）
三、多音字
泊：bó （停泊）pō（湖泊）
更：gēng（更改）gèng（更加）
四、作者简介
1.王维(约701—761)，字摩诘，号摩诘居士，世称“王右丞”，唐朝著名诗人、画家。因笃信佛教，又被称为“诗佛”。苏轼评价其：“味摩诘之诗，诗中有画；观摩诘之画，画中有诗。”他与孟浩然合称“王孟”。主要作品：《竹里馆》《山居秋暝》等。
2.张继，字懿孙，汉族，襄州(今湖北襄阳)人。唐代诗人。他的诗爽朗激越，不事雕琢，比兴幽深，事理双切，对后世颇有影响。主要作品：《枫桥夜泊》。
3.纳兰性德(1655—1685)，字容若，号楞伽山人。清代词人，其词在中国词坛上享有很高声誉。主要作品 ：《通志堂集》《纳兰词》。
五、理解诗意
《山居秋暝》：山上刚刚下过一场雨，晚上天气凉爽带来了秋意。松林沐浴着皎洁的月光，清清的泉水从河床的石头上流过。洗衣物的女子归来，竹林里笑语喧哗，渔船顺流而下，搅动了一片片莲叶。任凭春天的花凋谢，我自己却要居住在这风光秀丽的山中。
《枫桥夜泊》：月亮落下去了，乌鸦不时地啼叫，茫茫夜色中似乎弥漫着满天的霜，面对着江边的枫树与江中闪烁的渔火，愁绪使我难以入眠。姑苏城外那寂寞清静的寒山古寺，半夜里敲响的钟声传到了我乘坐的客船里。
《长相思》：走过一条条山路，走过一条条水路，正向山海关那边走去，夜深了，千万个帐篷里都点起了灯。晚上又刮风又下雪，风雪声搅碎了思乡的梦，家乡没有这样的声音。
六、问题归纳
1.《山居秋暝》：诗中明确写有浣女渔舟，诗人为什么下笔说是“空山”？
大概诗人来到山林，远离了嘈杂烦扰的市朝，山居给他的突出印象就是非常寂静；当然，山中林木茂盛，掩盖了人们活动的痕迹，正所谓“空山不见人，但闻人语响”
2.《枫桥夜泊》：诗人看到了什么？听到了什么？感觉到什么？
诗人看到了渔船上忽隐忽现的灯火，西天的上弦月渐渐落下去了，天色变得漆黑；听到了远远近近有几只乌鸦惊叫起来，寒山寺的钟声；感觉到气温更低了，霜飞满天，寒气袭人……
3.《长相思》：你从“身向榆关那畔行”读懂了什么？
点明了行旅的方向。词人在这里强调的是“身”向榆关，那也就暗示出“心”向京师，它使我们想到词人留恋家园，频频回首，步履蹒跚的情况。“那畔”一词颇含疏远的感情色彩，表现了词人这次奉命出行“榆关”是无可奈何的。
4.为什么羁旅劳顿之后深夜不寐呢？
作者由描写白天的人声鼎沸、骏马嘶鸣转入对“夜深千帐灯”的静态描写。这里借描述周围的情况而写心情，实际是表达纳兰对故乡的深深依恋和怀念。
5.从“聒碎乡心梦不成”能感受到什么？
“聒碎乡心梦不成”与上阙“夜深千帐灯”相呼应，直接回答了深夜不寐的原因。结句的“聒”字用得很灵脱，写出了风狂雪骤的气势，表现了词人对狂风暴雪极为厌恶的情感。
七、课文主题
《山居秋暝》描绘了秋雨初晴后傍晚时分山村的绮丽风光和山中村民的淳朴风尚，表现了诗人寄情山水田园的高洁情怀和对理想生活的执着追求。
《枫桥夜泊》描写了一个秋天的夜晚，诗人泊船苏州城外的枫桥的所见所闻所感，描绘了江南水乡秋夜幽美的景色，表达了诗人旅途中孤寂忧愁的思想感情。
《长相思》描写了戍守边关的将士们在北方的风雪声中辗转反侧的状态，全词于写景叙事之中，表达了浓烈的羁旅怀乡之情。
八、教材课后习题
2.读一读，想象诗句中描绘的景象，体会其中的静态描写和动态描写。
（1）明月松间照，清泉石上流。
诗意：明月映照着幽静的松林间，清澈的泉水在山石上淙淙流淌。
月照松林是静态，清泉流溢是动态。前一句写山上一尘不染的松树，皎洁的月光，以及月光穿过树叶的缝隙在林间留下斑驳的影子，都给人以明净清幽的感受——这是通过静态描写来突出山中的静谧。第二句写山泉因雨后水量充足，流势增大，从石上流过，淙淙有声——这是动态描写，以动衬静，更反衬出山中的宁静。
（2）竹喧归浣女，莲动下渔舟。
诗意：竹林里传来阵阵喧哗，那是洗衣物的女子归来了。莲花响动，那是捕鱼的小船在顺流而下。
这两句诗是动态描写。浣女、渔舟的热闹，正是为了烘托出山村环境的寂静、清幽。如同“蝉噪林逾静，鸟鸣山更幽”一样。人们从这些热闹的景物中，很自然地体味出一种和平恬静，体味出恬静中的一遍勃勃生机。有动有静，动静结合，以动衬静。
（3）月落乌啼霜满天，江枫渔火对愁眠。
诗意：月亮已落下乌鸦啼叫寒气满天，对着江边枫树和渔火忧愁而眠。
落月、啼乌、满天霜、江枫、渔火、不眠人，造成一种意韵浓郁的审美情境。这二句既描写了秋夜江边之景,又表达了作者思乡之情。落月、江枫、满天霜是静景，乌啼、渔火是动景。特别是江枫、渔火，一静一动，一明一暗，江边岸上，景物的搭配与人物的心情达到了高度的默契与交融，共同形成了这个成为后世典范的艺术境界。
3.借助注释，理解《长相思》的意思。试着体会作者的思想感情，和同学交流。
山一程，水一程，身向榆关那畔行，夜深千帐灯。
风一更、雪一更，聒碎心乡梦不成，故园无此声。
词意：跋山涉水走过一程又一程，将士们马不停蹄地向着山海关进发。夜已经深了，千万个帐篷里都点起了灯。
帐篷外风声不断，雪花不住，声音嘈杂打碎了思乡的梦，而相隔千里的家乡没有这样的声音啊。
思想感情：醒着离家千里之外，想梦中与家人团聚又被风雪之声吵醒。这样的情景之下，作者就更加思乡了。
