瞳孔变化的临床意义，你都知道吗？
导 语
观察瞳孔变化是医务人员判断病情和了解疾病转归的重要指征，今天就为大家介绍瞳孔变化的相关内容。观察瞳孔的变化，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循环衰竭患者的病情判断，对于颅脑病变的定位诊断尤为重要，今天就为大家介绍瞳孔变化的相关内容。
瞳孔大小
瞳孔的大小是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔开大肌）共同调节的。
在普通光线下瞳孔的直径约 3～4 mm，一般认为瞳孔直径小于 2 mm 为瞳孔缩小，大于 5 mm 为瞳孔散大。
一、瞳孔直径究竟如何测量?
神经内科重症护理手册(人民卫生出版社)102页中写道:看双侧瞳孔是否等大等圆，即在自然光线下让患者睁眼同时对比瞳孔大小，然后用聚光手电筒照射瞳孔。昏迷病人，医护人员分开上下眼睑，观察瞳孔大小、形状、比较双侧等大等圆情况;然后将聚光手电从侧面迅速移向瞳孔并立即离开，同法观察对侧，以观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失）。
实用 ICU 护理手册（化学工业出版社）写到：观察时要用聚光的手电筒照射瞳孔，对比观察两侧瞳孔大小、形状，再将光源移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏。
总结：手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射瞳孔，但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。
二、颅脑损伤术后，眼睑肿胀无法分开，如何观察瞳孔变化?
而急危重症护理手册（北京科学技术出版社）写到：禁止对颅脑损伤术后伴有眼睑部位肿胀明显患者进行瞳孔观察，可待局部肿胀消退后，再给予瞳孔监测，否则易导致局部皮肤破损。
保证瞳孔观察的准确性：
1. 瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐，在自然光线下直径 2-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。
直径＞5 mm，称之为瞳孔散大；直径＜2 mm，称之为瞳孔缩小。瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会出现变化。
如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；
如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝；
如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期；
部分 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。
1. 瞳孔缩小
见于颈上交感神经径路损害
一侧颈上交感神经径路损害则出现一侧瞳孔缩小，常见于 Horner 综合征。
horner 综合征+上肢症状（疼痛、感觉障碍、乏力），则要考虑是否有肺尖占位；
horner 综合征+颈痛，则要考虑是否存在颈动脉夹层。
如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。
2. 瞳孔散大：
多见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。
视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。
瞳孔对光反射异常
瞳孔对光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直接光反射和间接光反射。光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。
传导径路（点击可放大）：
由于参与瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。
辐辏及调节反射异常
辐辏及调节反射是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射。
辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变。
调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。
特殊瞳孔变化
1. 阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）
表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在，是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。
常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在。
2. 埃迪瞳孔（Adie pupil）
又称强直性瞳孔（tonic pupil），多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。
在普通光线下检查，病变瞳孔光反射消失；但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。
调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复。
伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为埃迪综合征（Adie's syndrome），其病因和发病机制尚不清楚。
来源：院前急救联盟、急诊时间
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眼睛瞳孔有多少种形状？不同形状，决定了主人的“江湖”地位
“眼睛瞪得像铜铃，射出闪电般的精明，耳朵竖的像天线…..”这是我们耳熟能详的动画片《黑猫警长》中的歌词。
但如果你仔细观察猫的眼睛的话会发现，它们的眼睛并不总是像铜铃，有时候它们的瞳孔会眯成一条竖直的线。
这种改变在我们看来是很神奇的，毕竟我们人类的瞳孔一直是圆的，只能放大缩小而不能伸长压扁。
除了猫之外，其他动物也有着很特殊的瞳孔，比如马的瞳孔是长方形的，青蛙的瞳孔是水平的裂纹形等。
那么问题来了：为什么动物会有各式各样的瞳孔呢？
在探究这个问题之前，我们先了解下瞳孔有什么作用。
瞳孔的作用是什么
瞳孔是虹膜（虹膜决定眼睛的颜色）中央的开口，它的功能是让光线进入眼睛并控制光线的进入量。
进入眼睛的光线会聚集在视网膜上，这样我们才有了视力，才可以看到五颜六色的一切东西。
通常情况下，我们的瞳孔是圆形的，左右眼的瞳孔大小相同且都是黑色，这是因为光线都被吸收了。
瞳孔大小的改变是由虹膜内的肌肉控制的，并且这些肌肉都是环形的，一层肌肉使其收缩，另一层使其扩张。
在弱光条件下，我们需要更多的光以看清物体，所以瞳孔就会变大；而在强光下，为了保护眼睛，瞳孔会缩小。
动物的瞳孔与人类的瞳孔功能并无二致，都是为了调节进光量，让各自在各种环境下具有最佳视力。
动物的瞳孔为何不同
瞳孔是服务于视觉的存在，动物具有不同的瞳孔肯定是为了更好的提高自己的视力，那最本质的原因是什么呢？
加州大学伯克利分校的科学家们领导的一项研究表明，根据动物的瞳孔形状可以预测动物是“猎人”还是“猎物”。
他们对214种陆生动物的瞳孔进行了比较分析，最后得出的结果是，生物的生态位影响着它们的瞳孔形状。
瞳孔呈现一条竖直裂缝状的动物更可能是伏击掠食者，它们在白天跟夜晚都会出来觅食且行动迅速。
相比之下，瞳孔水平拉长的动物极有可能是食草性的猎物，而且它们的眼睛长在脑袋的两侧。
而圆形瞳孔的动物一般是“活跃的觅食者”，它们通常在白天追逐猎物，但有些也可以适应夜间环境。
山羊的矩形瞳孔
绵羊、山羊以及马等食草动物的瞳孔成水平拉长的矩形，并且这个“矩形”是平行于地面的。
这是因为它们必须要时刻提防老虎狮子等猛兽的攻击，长条状的瞳孔可以为它们提供宽广的视野。
我们可以这样来比较：把我们看到的景象比作普通照片的话，那它们看到的就是全景照片。
再加上它们的眼睛长在脑袋两侧，即使是有敌人从后面偷袭，它们也能看在眼里并作出反应。
而且，当它们低头吃草或者转头时，矩形瞳孔也会随之旋转到与地面平行，这可以使它们更安全地进食。
猫的竖直裂缝瞳孔
前面说到具有竖直裂缝瞳孔的动物一般都是伏击掠食者，而这类动物中最具代表性的就是我们熟悉的猫。
伏击掠食意味着它们通常潜伏在猎物周围，时机成熟后一下子扑上去咬死猎物，这是一种精准的捕猎。
而精准捕猎的前提是必须准确测量自己与猎物之间的距离，猫的竖直瞳孔具有两个测量的优势功能：立体视觉和模糊（类似景深效果）。
当物体是垂直轮廓且距离较远时，立体视觉可以更好的判断物体与周围的差异；当物体是水平轮廓且距离较近时，景深效果更明显。
虽然竖直裂缝瞳孔的动物大多是伏击掠食者，但伏击掠食者却不都是这种瞳孔，比如猫的近亲老虎的瞳孔就是圆的。
研究发现，具有竖直裂缝状瞳孔的伏击掠食者，体型一般是比较小的，竖直瞳孔可能更利于小型动物测量距离。
大型动物的圆形瞳孔
老虎，狮子以及狼等大型食肉动物的瞳孔都是圆形的，它们的眼睛跟人类的基本一样，也是长在脑袋前面。
圆形的瞳孔显然不具备山羊那样的宽广视野，但像狮子老虎好像并不需要这么大的视野，作为顶级猎食者，很少有动物敢攻击它们。
扮演“猎物”角色的动物的瞳孔偏向于外围视觉，而扮演“猎人”的动物的瞳孔更注重于深度感知。
我们也可以简单理解为圆形瞳孔是矩形瞳孔与竖直裂缝的折中结果：既要发现猎物，也要测量距离。
虽然圆形瞳孔提供的视野不如其他瞳孔提供的准确，但大型动物可以依靠技巧或智力来弥补，比如狼群的围攻。
人类也是具有圆形瞳孔的顶级掠食者，在很早之前我们的祖先就已经会使用工具狩猎了，眼睛不是最顶尖的也没关系。
最后
上面所说的都是陆生动物的不同瞳孔，在数量庞大的水生生物中还存在着更神奇的瞳孔，科学家们正在研究当中。
在了解了动物的瞳孔之后我们可能要纠正一个有趣的小错误：有些影视作品中霸王龙的瞳孔是竖直裂缝状的。
虽然这样显得霸王龙更邪恶更迷人，但根据体型来判断，它们的瞳孔最可能是圆形的。
救命！瞳孔突然变成三角形，是新冠后遗症？真相是……
前几天，网上有人发帖称：“前天右边眼睛有点痒，有点红，以为是红眼病或麦粒肿，昨天早上买了盐酸左氧氟沙星来滴，好一点了，今早去眼科挂号看，医生说你的瞳孔怎么是三角形的，吓了我一跳……”
这位发帖的网友附上了给眼睛拍的照片，并称：“一夜之间瞳孔就变三角形了，我好怕，到底是什么问题，眼压、视力、对光全都正常，看东西也不模糊，也没有做过手术，眼睛也没受过伤。”
从照片上看，这位网友右眼中心位置有一个呈三角形的深色区域，这就是TA的瞳孔。一般成年人的瞳孔是一个直径约为2—4毫米的正圆形孔，这位网友的三角形瞳孔属于瞳孔发生了变形，是一种异常情况，一般来说这意味着眼睛发生了病变。
01
瞳孔变成三角形
是新冠后遗症？
先说结论：并不是。
帖子发出后，有网友问这是不是新冠后遗症啊？实际上这不属于新冠后遗症。瞳孔突然发生变形的现象，早在新冠病毒出现之前，就有了不少案例。
2016 年就曾有报道称，有人连续加班一周后，发现眼睛很红，滴了几天眼药水也未见好转。一天起床后发现瞳孔变成了心形。
还有人的瞳孔变成了山竹蒂的形状：
还有人的瞳孔变成了橄榄形：
除了上述几种外，瞳孔异形还有很多奇怪的变形，但不管是什么形状，如果瞳孔突然变成这样，说明眼睛很可能发生了病变，千万要当心了。像那位瞳孔突然变成心形的网友，就确诊了葡萄膜炎。
而近期那位瞳孔变成三角形的网友，也去医院就诊，并确诊了虹膜角膜内皮综合征。
02
什么是虹膜角膜内皮综合征？
虹膜角膜内皮综合征是三种不同眼病的统称，包括 Chandler 综合征、原发性或进行性虹膜萎缩和 Cogan-Reese 虹膜痣综合征，它们都是因为角膜内皮细胞发生了异常而表现出来的不同变异类型。
症状包括角膜水肿、前房角进行性关闭，常伴有青光眼以及一系列虹膜改变。
目前并不清楚是什么原因导致的，虽然有很多学者认为可能是炎症或病毒感染导致的，但迄今为止无法通过病毒感染动物来复制此病，且在多种传统的病毒学检测手段中，也仅有部分患者的 PCR 检测可以获得阳性结果。所以这个眼病的致病原因尚不明确。
虹膜角膜内皮综合征的患者以中青年女性为主，一般发生在早晨觉醒之后，到下午时症状会减轻或者消失，且大多数患者都是单眼发病。
最开始的症状一般都是发现自己的虹膜异常、瞳孔形状和位置异常、视力减退和眼睛痛。病程早期会并发角膜水肿、视力模糊的症状，约一半的患者后期会发生青光眼。
由于目前尚不明确病因，所以医生们对它也还没有理想的治疗方法，一般是针对它的并发症做一些缓解，比如针对角膜水肿，可用高渗盐水滴眼或戴软性角膜接触镜；针对早期青光眼，可以用抑制房水生成的药物治疗。眼压无法通过药物控制时，需要进行青光眼滤过手术控制眼压。对于角膜内皮失代偿的患者，可能需要进行穿透性角膜移植。
03
眼睛出现这些症状
要及时就医
上文中的网友的瞳孔形状出现异常，是在医院里被医生发现的。那么在生活当中，当我们发现自己的眼睛出现了哪些症状时，需要及时就医呢？
1. 视物异常，视力下降
如果你的眼睛前一天看东西还好好的，第二天看东西，忽然觉得东西变形了，比如看桌子边不直了，看墙上的挂钟不圆了。或者看东西时觉得有点视线模糊，眼前有一团黑影遮挡住了视线，视野存在缺损，视力突然下降。
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这些症状往往都是眼底视网膜发生病变或者颅内发生病变的信号，需要立刻去眼科就诊。
有些疾病的治疗时间窗口非常窄，像眼中风、脑中风，如果错过了最佳治疗时机，会造成永久性的视力损伤，甚至无可挽回的失明。
2. 突然眼睛痛、头痛
如果出现眼睛胀痛、发红、充血、畏光、流泪的现象，伴随有头痛、恶心、呕吐，等症状，同时视物也变得模糊，像隔着一层雾，看灯光时周围出现彩虹圈，这有可能是急性青光眼发作。
急性青光眼一旦发作，进展极快，最快在 24~48 小时就可完全失明，所以一定要尽快去眼科就诊。
3. 眼睛红肿痛、分泌物增多
如果眼睛出现红、肿、痛、分泌物增多的症状，原因有多方面，常见的原因可能是眼睛发生了炎症。眼睛发生炎症最有可能是眼表的炎症，例如角膜炎、结膜炎等，这类眼病一般没有明显的视力变化。
眼内发生炎症相对来说概率比较小的，如果有，可能是细菌、真菌或寄生虫引起的眼球内部的炎症，例如葡萄膜炎；或是身体其他地方的微生物侵入了眼睛内部，例如细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎及败血症引发的。眼内的炎症一般还伴随视力下降、视物模糊的症状。
无论是哪种情况，都建议及时就医，找到发生炎症的原因。
4. 眼睑出现肿块，伴随红热痛
如果是眼睑出现了红、肿、热、痛、痒的症状，这有可能是麦粒肿。麦粒肿刚刚出现的时候，对患处进行热敷一般就可以让其消退。但如果严重到出现了黄色的脓疱，就需要去医院了，让医生通过手术的方法把脓肿切除。
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如果发现眼睑内部长了肿块，但并不伴随红肿热痛的症状，这可能是霰粒肿。霰粒肿在早期一般没有明显的症状，也就是肿块会越长越大。但如果眼睑表现出了红、肿、热、痛的症状，就可能是霰粒肿合并麦粒肿出现了感染，它的症状就和麦粒肿特别像了。这种情况也建议及时就医处理。
5. 瞳孔一大一小
正常情况下，人的左右两个瞳孔应该是对称的。如果瞳孔出现一大一小的情况，或者一侧瞳孔收缩的速度比较慢、收缩的幅度较小，那么这种情况可能是中风、脑肿瘤、视神经肿瘤等疾病的前期表现。
6. 视物成双
如果平时没有较为严重的散光，眼睛却突然出现了视物成双的症状（即把一个物体看成了两个），这可能是眼睛周围肌肉麻痹导致的，也可能是颅内病变导致的，例如脑中风、颅内肿瘤性病变，这种情况建议立刻看眼科医生或神经内科医生。
7. 眼球突出
别以为只有高度近视者的眼球才会突出来，眼球突出还有一个常见病因是甲状腺疾病。伴随的症状还有眼皮水肿、眼泪增多、眼球活动受限、视物成双、视物模糊等症状，有失明的风险。出现这种情况也建议及时就医。
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另外还有一些疾病会导致眼球突出，如眼眶瘤、眼眶内炎症、眼内瘤、假瘤、白血病晚期出现了眼部转移。因此建议有眼球突出症状的人都立即去医院就诊。
8. 眼睑下垂
眼睑下垂，不一定是没精神，也不一定是年纪大了、眼周的皮肤松弛导致的，它可能意味着得了重症肌无力。
如果眼睑下垂还伴随有头痛、眼痛、眼睛转动不灵活、视物成双等症状，就有可能是糖尿病、颅内动脉瘤、脑中风、脑干病变的急性发病期，都建议立刻去医院就诊。
9. 眼睛进了异物
如果眼睛进了异物，一定不要使劲揉眼，可以多眨眨眼睛，让异物随着眼泪的分泌而流出。或者侧头用干净的流动水源冲洗眼睛，冲走异物。如果异物比较深，没能成功冲出来，请立刻去眼科就诊。
10. 眼睛受了外伤
如果眼睛被锐器、钝器划伤、挫伤，不要自行取出异物。若是有眼内容物冒出，不可将它们推回眼内，以免感染。也不要用水冲洗，不要涂抹药物。
应该立刻就地躺下，在伤眼上轻轻覆盖干净的敷料（但不能包扎过紧），以减少伤口的暴露。注意没受伤的眼睛也要盖上，以免健康眼活动时带动伤眼也活动，加重伤情。
然后立刻去医院就诊，路上注意不要颠簸。如果不及时处理或处理不当，很容易加重感染，甚至导致失明。
11. 眼睛被化学物质烧伤
如果有不明成分的化学物质进入眼睛，一定要第一时间侧头用大量的流动清水冲洗眼睛 15~30 分钟（使用无菌生理盐水冲洗最好）。如果是碱性化学物质进了眼睛，危害更大，需要冲洗的时间更长。
在冲洗过程中，要不停转动眼球并眨眼，以求让眼内的化学物质在冲洗过程中充分冲出。在冲洗完成后及时到医院就诊。
12. 眼睛被紫外线灼伤
如果在紫外线强烈的户外活动时，眼睛没有做好防护，例如在高山上、在海边、在雪地里、在冰面上、在沙漠里，或者在使用紫外线灯、电焊时眼睛没有做好防护，眼睛是很有可能被紫外线灼伤，患上电光性眼炎的。
户外运动、工作，一定佩戴好墨镜或护目镜。图库版权图片，转载使用可能引发版权纠纷
快的是半小时后发作，慢的 6~8 小时后才发作，初期症状包括眼异物感、刺痛，加重后会出现畏光、流泪、眼睑紧闭、痉挛、结膜充血、水肿。出现这些情况都要立即就医。如果强忍不适拖延就诊，可能导致进一步的角膜感染甚至角膜炎。
04
结语
实际需要去医院就诊的情况，远不止上面提到的那几种。如果你觉得眼睛不舒服、有症状，都建议去眼科看看医生、做个检查。更重要的是在日常生活中，我们就要爱护好自己的眼睛，多看远处，多休息，不熬夜，多吃护眼食物，保证充足的睡眠，让眼睛永远保持明亮。
作者：小芳 崔浩然（陶勇医生科普工作室）
审核：陶勇 北京朝阳医院眼科主任 教授 博导
