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水落不一定能石出
案例分析：某女士单位体检做乳腺彩超，发现左腋下有一个肿大淋巴结，结构异常，怀疑是个转移癌。但检查双侧乳房，只有散在数个小结节，并没有癌症的表现。随后做了乳腺钼靶、乳腺MR，结果都没有更多发现，患者一筹莫展。
医生建议切除腋下淋巴结进行病理活检，患者听从了医生的意见，结果证实腋下淋巴结是个转移癌，结合免疫组化分析，高度怀疑转移癌来自同侧乳房，是个隐匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)。医生建议患者再做个全身PET-CT，排除乳房外来源，并进行了乳腺全切手术+腋下淋巴结清扫。
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患者疑惑不解，既然彩超、钼靶、MR都没有发现乳房肿瘤，为什么还要做乳房切除手术？既然怀疑转移癌来自乳房，为什么还要做全身PET-CT？既然最后要切乳房，为什么不一早就直接做乳房手术送病理，而要做那么多检查，浪费时间和精力？
下面我们就来剥开隐匿性乳腺癌的真面目，作为对患者的解答。
『01』
来龙去脉
隐匿性乳腺癌的发现，往往并非从乳房异常开始，而是通过腋下淋巴结转移癌，顺藤摸瓜，最后才锁定元凶在乳房。
隐匿性乳腺癌不仅仅是乳房内摸不到肿物，就是现有的影像学检查，比如常用的彩超、钼靶和MR也发现不了，只有病理切片才能找到乳房中的癌灶，甚至部分病理切片也找不到原发癌病灶，整体来说，只有60%~85%最终可以在乳房内找到原发病灶。就是说，当水落时，也不一定会石出。
隐匿的意思是隐藏，躲藏。找不到癌灶并非没有癌细胞，而是因为某种原因，比如癌灶太小，以目前检查手段难以发现。这是一种比较罕见的乳腺癌，据报导发病率大约占同期乳腺癌的0.3~1%左右。以腋窝淋巴结首发，常被忽视，容易误诊漏诊。
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『02』
断案手段
一般来说，当成年女性，发现不明原因的腋下淋巴结肿大时，首先要进行彩超检查，通过彩超对乳房和腋下淋巴结的检查，了解乳房内的大致情况，并了解腋下淋巴结的大小、形态、结构，对淋巴结的良恶性做出初步判断。为了更加准确的判断，甚至会再查乳腺MR。
对于40岁以上患者，除了做乳腺彩超、乳腺MR，还要常规做个乳腺钼靶，目的就是从不同角度，不同方式来了解乳房内部以及腋下淋巴结的情况，帮助判断肿大淋巴结的性质，以及与乳腺有没有关系。
检查越全面，收集的信息越详细，就越容易揭开真相。但这些检查都属于无创伤检查，只能作为初步判断，不能作为最终定论。当初步判断怀疑腋下淋巴结是恶性肿瘤转移灶，或者这个病灶病因、来源、性质不明时，就必须进行病理组织活检。
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『03』
跟踪追击
病理检查是确诊的金标准，只有病理活检才能一锤定音。
淋巴结病理检查证实为转移癌后，需要鉴定是来自乳房，还是乳房外。虽然大约有 90％腋窝淋巴结转移癌来源于乳腺，但也要排除是否来自肺部、鼻咽部、消化道、甲状腺、皮肤等脏器，这就必须依靠全身PET-CT检查来发现。做PET-CT还有另外一个目的，就是了解隐匿性乳腺癌有没有发生远处转移。
弄清楚癌症的来源，癌症有没有发生远处转移是案情关键的关键，关系到治疗手段选择的问题。
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『04』
治疗方法
隐匿性乳腺癌必须进行全身系统治疗和腋窝淋巴结清扫术（ALND），这是大家的共识，但对于乳房的处理存在争议。
1.腋窝的处理
对于证实为乳腺癌腋下淋巴结转移的患者，进行腋下淋巴结清扫术，一方面可提供腋窝淋巴结转移的数目，准确分期并提示预后。另一方面可提高腋窝局部控制率。
2.乳房的处理
目前，对于乳房的处理意见不一致，有一种意见，即使没有发现乳腺原发肿瘤，仍可视为乳腺癌而行全乳切除术；另一种意见，无须行乳房切除，腋窝淋巴结清除术后全乳放疗，与乳腺切除效果相似；还有一种意见，只是处理腋窝淋巴结，乳房不进行处理，暂时观察。
复旦大学附属肿瘤医院，总结了1998～2010年间的95例隐匿性乳腺癌患者资料发现，乳房切除加ALND，或乳房放射治疗加ALND，与单纯ALND相比，患者的无局部复发生存率和无局部复发/转移生存率明显改善。
中国医学科学院肿瘤医院，2013年报道了77例隐匿性乳腺癌患者的治疗结果和预后分析，发现隐匿性乳腺癌患侧乳房无论采取哪种治疗方式，即乳房全切、保留乳房加放射治疗和单纯观察，患者总生存率（OS）和无事件生存（EFS）均没有差异。
3.全身治疗
隐匿性乳腺癌全身治疗与普通乳腺癌无异，按照分期和分子分型进行。具体来说，化疗是必须的，至于内分泌治疗和靶向治疗，就要根据激素受体和 C-erbB-2 表达情况来决定。
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『05』
总结
隐匿性乳腺癌的存在，给大家提了个醒，如果发现腋下淋巴结不明原因肿大，不能因为乳房摸不到肿块而选择忽视，必须到医院就诊，让医生做出判断。因为自己是自己健康的第一责任人。
